ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОИТХ. Лоде По данным Национальной системы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями (NNISS) за 1992 год, кандиды заняли четвёртое место среди возбудителей, выделенных из крови в США. В Европе частота кандидемии также значительно увеличилась. Эпидемиологические исследования показали, что кандидозные инфекции встречаются как в терапевтических, так и в хирургических отделениях. Приблизительно половина таких инфекций встречаются в хирургических отделениях интенсивной терапии. Увеличивается относительная частота инфекций, вызываемых другими, помимо Candida albicans, видами кандид. Было описано значительное число вспышек нозокомиальных кандидозных инфекций, имевших один источник. С помощью ДНК-типирования были подтверждены возможность передачи кандиды от пациента пациенту и от медработника пациенту. Были определены различные факторы риска развития кандидемии. Они различаются в зависимости от профиля лечебного учреждения, но обычно включают в себя применение антибиотиков, использование катетеров, избыточную массу тела, противоопухолевую терапию и иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов, нахождение в ОИТ, кандидурию и колонизацию. Candida spp.Несмотря на быстрое увеличение частоты тяжёлых кандидозных инфекций, вызываемых Candida spp., и проведение нескольких международных исследований по частоте грибковых инфекций у больных из групп риска, известно лишь небольшое число эпидемиологических исследований по частоте инвазивных микозов у пациентов без нейтропении. Эпидемиологические аспекты этих инфекций были освещены в недавнем проспективном эпидемиологическом многоцентровом исследовании, проводившемся в течение 11 месяцев и включавшем 6 хирургических и 2 терапевтических ОИТ в 5 университетских и 2 муниципальных госпиталях. Основываясь на строгих клинических, бактериологических, серологических и гистологических критериях было определено эпидемиологическое и клиническое значение инвазивных грибковых инфекций у пациентов без нейтропении, находившихся в ОИТ более 10 дней. Среди 409 пациентов, у которых была возможна заключительная оценка, у 2% (95% интервал согласия - 0,85-3,8%) были выявлены новые клинические ситуации, сопровождавшиеся развитием инвазивных микозов (3 септицемии, 4 перитонита, 1 диссеминированный кандидоз), спустя 10 дней пребывания в ОИТ (в соответствии с требованиями протокола). Клиническая значимость грибов рода Candida spp. была подтверждена во всех случаях. Наиболее важным фактором риска возникновения инвазивных микозов было развитие перитонита к 11 дню пребывания в ОИТ. Колонизация различными грибками была выявлена у 64% пациентов (Candida spp. - 56%, Aspergillus spp. - 4% и др.). Летальный исход наблюдался в 6 из 8 случаев инвазивных микозов. Летальность среди пациентов с грибковой колонизацией составила 31% по сравнению с 26% - у пациентов без колонизации. Серологические тесты были неинформативны с клинической точки зрения. ДиагностикаДля диагностики грибковых инфекций используются микроскопия клинического материала, культуральные и серологические методы исследования. Выбор оптимального метода зависит от вида микоза, локализации инфекции, клинических симптомов и признаков заболевания. Необходимо помнить, что каждый метод диагностики имеет определённые ограничения, и что полученный отрицательный результат может привести к неоправданному исключению диагноза грибковой инфекции. Прямая микроскопия клинического материала является одним из наиболее простых и информативных методов лабораторной диагностики грибковых инфекций. Могут использоваться различные её модификации. Неокрашенный препарат типа "висячей капли" можно исследовать в светлом, тёмном полях и с помощью фазоконтрастного объектива. Культуральное исследование клинического материала является несложной процедурой. Однако, обнаружение оппортунистических возбудителей (например, Aspergillus fumigatus или C.albicans) может быть клинически незначимым при отсутствии дополнительных признаков инфекции. Выделение оппортунистических грибков из стерильных в норме источников (кровь, СМЖ) достаточно для подтверждения их клинической значимости, в то время, как выделение из гноя, мокроты, мочи должно интерпретироваться с большой осторожностью. Определение антител к грибкам иногда помогает в диагностике подкожных и глубоких микозов. Такие тесты надёжны для диагностики таких инфекций, как гистоплазмоз и кокцидиомикоз, но в отношении других возбудителей, они служат не более чем предположительными или подтверждающими грибковую инфекцию. У пациентов с иммунодефицитными состояниями определение грибковых антигенов может быть более информативным. Обнаружение грибковых структур при гистологическом исследовании является одним из наиболее достоверных свидетельств наличия подкожных и глубоких микозов. Рекомендации по лечениюИнформация по наиболее оптимальным режимам лечения инвазивных грибковых инфекций остаётся в значительной степени ограниченной из-за отсутствия больших контролируемых исследований. Несмотря на недавнее внедрение в клиническую практику двух новых противогрибковых препаратов (флуконазола и итраконазола) и менее токсичной липосомной формы амфотерицина Б, данные по их эффективности, в том числе и сравнительной, весьма ограничены. Более того, было проведено лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований по применению традиционного препарата (амфотерицина Б) для лечения кандидозных инфекций. Другой проблемой в лечении кандидозных инфекций является возрастающая резистентность к существующим противогрибковым препаратам и относительная резистентность других, помимо C.albicans, видов кандид, в то время, как в стадии разработки находится относительно небольшое число новых противогрибковых агентов. Исследование тяжёлых кандидозных инфекций представляет собой весьма сложную задачу из-за наличия сочетанной патологии у пациентов в ОИТ. Литература
|