КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОИТХ. Лоде Внутрисосудистые катетеры широко применяются при многих терапевтических и хирургических вмешательствах: пересадке костного мозга и внутренних органов, гемодиализе, химиотерапии злокачественных опухолей, лечении в отделении интенсивной терапии, абдоминальной хирургии, кардиохирургии, травматологии. В США ежегодно различными лечебными учреждениями покупается более 150 миллионов внутрисосудистых катетеров. В год в США регистрируется около 400 тысяч случаев катетер-ассоциированных инфекций (КАИ). Эффективность лечения этих инфекций, включая раннюю диагностику и профилактику, зависит от понимания их патогенза. ПатогенезМикроорганизмы на поверхности катетера образуют две формы: сессильную (неподвижную), которая далее образует биоплёнку (плёнку из микроорганизмов), и планктонную (свободно взвешенную) - над поверхностью катетера. С помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии было показано, что практически все внутрисосудистые катетеры во внутренней среде организма колонизируются микроорганизмами, которые обычно образуют биоплёнку. Существует взаимосвязь между числом микроорганизмов на поверхности катетеров, определённым полуколичественным или количественным методами, и риском возникновения инфекций. Инфекция развивается при превышении определённого порогового количества микроорганизмов на поверхности катетера, особенно в виде свободно взвешенной формы. Адгезия микроорганизмов на поверхности катетера зависит от его физических свойств, адгезивных свойств микроорганизмов, присутствия белков макроорганизма и фенотипических изменений бактерий, образующих биоплёнку. Белки макроорганизма адсорбируются на поверхности катетера. S.aureus плотно адгезируется на таких белках, как фибронектин, фибриноген и, в меньшей степени, наламинине. В противоположность ему, эпидермальный стафилококк прикрепляется только к фибронектину. Микроорганизмы, вызывающие КАИ, обычно проникают в кровеносное русло с кожных покровов на месте введения катетера или через наружное отверстие катетера. Гематогенное обсеменение и контаминация инфузионных растворов являются редкими причинами колонизации катетеров и развития такого рода инфекций. Кожные покровы в месте введения являются наиболее частым источником колонизации и инфекции при нахождении катетера в сосуде в период до 10 дней. Микроорганизмы мигрируют с поверхности кожи места введения катетера вдоль наружной его поверхности, колонизируя дистальный конец и, в конечном итоге, вызывают развитие ангиогенной инфекции. Методы диагностикиДля диагностики КАИ необходимо проводить парные количественные микробиологические исследования крови. Предположительный диагноз ставится в случае, если количество колоний, выделенных из образца крови, взятого через катетер, как минимум в пять раз превышает таковое, выделенное из одновременно взятого образца периферической крови. Наиболее частым полуколичественным методом выявления колонизации катетера является проведение посева на чашку с агаром путём его вращения по поверхности среды. Однако данный метод недостаточно информативен, так как с его помощью выявляются микроорганизмы только с наружных поверхностей катетеров, и могут не обнаружиться те, которые находятся в биоплёнке. Более предпочтительными в плане выделения микроорганизмов с наружных и внутренних поверхностей катетеров и, возможно, из биоплёнки являются, количественные методики, включающие обработку катетера ультразвуком и применение вибрации. Новые диагностические методики, такие как взятие образцов из просвета катетера щётками с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым, позволяют забирать материал без удаления центрального венозного катетера. У пациентов, получающих полное парентеральное питание, этот метод имел чувствительность - 95% и специфичность - 84%. ПрофилактикаСуществует несколько профилактических мероприятий, снижающих уровень КАИ, что было показано при проведении клинических исследований. Наличие специальной группы специалистов по инфузионной терапии, создание максимально стерильных барьеров, использование накожных форм антимикробных препаратов и антисептиков, применение процедур туннелирования, ионных серебряных муфт, внутрипросветных замков из антибиотиков, антисептических проксимальных частей катетеров и их антимикробного покрытия являются эффективными мероприятиями, снижающими количество КАИ. Так, например, покрытие наружных поверхностей центральных венозных катетеров хлоргексидином и сульфадиазином серебра приводило к значительному снижению числа случаев бактериемий по сравнению с непокрытыми катетерами, В другой методике используется покрытие внутренней и наружной поверхностей катетеров миноциклином и рифампицином. В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании использование покрытых миноциклином и рифампицином катетеров в три раза снижало степень колонизации катетеров и значительно - частоту катетер-ассоциированных септицемий по сравнению с использованием обычных катетеров. Рекомендации по терапииПрежде считалось, что основным при инфекциях, вызванных коагулаза-негативными стафилококками, является удаление катетера. Однако, это не влияет на частоту острых катетер-ассоциированных бактериемий, вызванных коагулаза-негативными стафилококками (CNS), при которых проводилось лечение ванкомицином. С другой стороны, существует 20% вероятность рецидива бактериемии, если категер не удалить. Оптимальная продолжительность лечения инфекций, вызванных CNS, не установлена, хотя 7-дневный курс терапии представляется достаточным. Гликопептиды применимы для лечения ангиогенных инфекций, вызванных метициллинрезистентными CNS. Опасные осложнения могут встречаться при катетера-ссоциированной бактериемии, вызванной S.aureus, к которым относится септический тромбоз, сепсис с летальным исходом и развитие системных инфекций (эндокардит, остеомиелит, септические эмболы и абсцессы). Сохранение катетера может вести к персистированию стафилококковой бактериемии, её рецидивированию и повышению летальности. Продолжительность лечения парентеральными формами антибиотиков остаётся предметом обсуждений. Однако, их применение при неосложнённых КАИ, вызванных S.aureus, в течение менее 10 дней связано со значительно более высоким уровнем рецидивов. Поэтому 10-дневный курс парентеральных антибиотиков показан пациентам с неосложнёнными инфекциями, вызванными S.aureus. Пациентов с осложнениями типа септического тромбоза и эндокардита необходимо лечить как минимум в течение четырёх недель. При кандидозных инфекциях во всех случаях показана системная противогрибковая терапия, наряду с обязательным удалением катетера. Многовариантный анализ показал, что сохранение сосудистого катетера является независимым фактором риска персистенции кандидемии и развития летального исхода. ЗаключениеЛечение КАИ, включая раннюю этиологическую диагностику, эффективные профилактические мероприятия и решение вопроса об удалении катетера в конкретной клинической ситуации, должны основываться на современном понимании патогенеза этих инфекций. Литература
|