ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
М. Джонс
Тенденции
Возрастание резистентности к антибиотикам является одной из главных проблем при лечении нозокомиальных и внебольничных грам(+) инфекций. До сегодняшнего дня основные проблемы были связаны со стафилококками, пневмококками и энтерококками. Вскоре после внедрения в клиническую практику в 60-е годы антистафилококковых пенициллинов (метициллина и оксациллина), появились сообщения о метициллинрезистентных S.aureus (MRSA) и коагулаза(-) стафилококков (MRSE). Резистентность была обусловлена приобретением гена тесА, что привело к возникновению резистентности и ко всем бета-лактамным антибиотикам. В США около 20% нозокомиальных штаммов S.aureus являются резистентными к метициллину. Кроме того, MRSA всё чаще встречаются и во внебольничных условиях. В Европе, по данным программы SENTRY, имеют место значительные географические вариации в частоте встречаемости MRSA (даже в пределах одной страны), в связи с чем использование кумулятивных данных является недостаточно информативным. Так, например, в некоторых стационарах на юге Испании 30-40% штаммов S.aureus являются резистентными к метициллину, в то время как в центральных и северных регионах эта цифра значительно ниже. Подобные вариации встречаются и в других странах Европы. Исключительно часто MRSA встречаются в отделениях интенсивной терапии (иногда до 100%). Кроме резистентности к бета-лактамам, MRSA часто резистентны к подавляющему большинству других классов антибиотиков, за исключением гликопептидов - ванкомицина и тейкопланина, являющимися препаратами выбора при MRSA-инфекциях, особенно у больных с нейтропенией.
Тейкопланин имеет больший период полувыведения, чем ванкомицин, кроме того он менее токсичен при равной эффективности, что позволяет успешно использовать его при непереносимости ванкомицина. Начиная с 1996 г. появились тревожные сообщения об умеренной резистентности к гликопептидам у стафилококков (GISA). Однако результаты последних исследований в Европе и США показывают низкую частоту встречаемости GISA. В то же время как среди MRSA, так и среди коагулаза(-) стафилококков часто встречается субпопуляция штаммов с МПК ванкомицина, равной 4 мг/л. Эти штаммы достаточно часто встречаются в США и, по-видимому, являются предшественниками гликопептидрезистентных стафилококков. Мы должны уделять больше внимания этим штаммам.
Пневмококковые инфекции остаются одной из главных причин заболеваемости и смертности во всём мире. Только в США ежегодно регистрируется около 3 тыс. менингитов, 50 тыс. бактериемий и более 7 млн. средних отитов. Пенициллинрезистентные пневмококки (PRP) встречаются практически во всех странах мира. По результатам проекта Александр (Alexander Project) и исследования SENTRY, более 30% пневмококков в Америке, 10-30% в Центральной Европе, более 50% в Восточной Европе и Средиземноморье резистентны к пенициллину. По данным Сети эпидемиологического надзора (TSN, США) значительно увеличилась встречаемость пневмококков с высоким уровнем резистентности к пенициллину и тенденцией к множественной резистентности. Однако следует заметить, что высокий уровень резистентности к пенициллину не оказывал заметного влияния на смертность. Амоксициллин остаётся препаратом выбора для лечения острого среднего отита. В регионах с высокой частотой PRP терапию пневмококковых инфекций имеет смысл начинать с цефуроксима аксетила. При тяжёлых инфекциях, вызванных PRP, терапией выбора является ванкомицин или комбинация бета-лактама с аминогликозидом, Терапию пневмококкового менингита следует начинать с высоких доз цефтриаксона или цефотаксима в виде монотерапии, а в регионах с высоким уровнем резистентности к пенициллину, - в комбинации с ванкомицином или рифампицином.
В Европе резистентность к ванкомицину у энтерококков до сегодняшнего дня остаётся относительно редкой (5% в большинстве стран), в то время как в США в 1997 г. 49% энтерококков, выделенных из крови, были резистентны к ванкомицину. Множественная резистентность к антибиотикам, так же как и резистентность к ванкомицину, более характерна для Enterococcus faecium, что делает крайне необходимой видовую идентификацию энтерококков.
В настоящее время целый ряд препаратов, активных в отношении грам(+) микроорганизмов, находится на стадии клинических испытаний или в процессе регистрации. Так, синерцид (RP59500, комбинация хинупристина и далфопристина), представитель класса эверниномицинов зирацин и представитель класса оксазолидинонов линезолид демонстрируют многообещающую активность в отношении многих проблемных микроорганизмов. Новые фторхинолоны, такие как грепафлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, тосуфлоксацин, клинафлоксацин и моксифлоксацин обладают хорошей активностью в отношении стафилококков и пневмококков (МПК около 0,5 мг/л).
Какой метод определения чувствительности использовать?
Мы должны быть уверены, что методики определения чувствительности являются достоверными не только в плане выбора антимикробной терапии в каждом конкретном случае, но и для выявления тенденций в развитии антибиотикорезистентности. Зачастую невозможно использовать один и тот же метод для тестирования или выявления различных патогенов. Так, для определения метициллинрезистентности у стафилококков золотым стандартом является выявление тесА гена, в то время как метод скрининга на агаре с оксациллином является лучшим фенотипическим тестом. С осторожностью следует подходить к выявлению гликопептидрезистентности у стафилококков, для чего обычно используются методы определения МПК. Для определения резистентности к ванкомицину у энтерококков используется целый ряд методик, включая метод микроразведений, разведении в агаре, Е-тесты, скрининг на агаре с ванкомицином и диско-диффузионный метод, каждый из которых имеет как преимущества, так и недостатки. Положительный результат, полученный при скрининге, должен быть подтверждён, а фенотипы резистентности (VanA, VanB, VanC) отдифференцированы друг от друга. Выявление PRP обычно не представляет трудностей при определении МПК с помощью метода разведении или Е-тестов. Метод скрининга с диском, содержащим оксациллин, так же может быть использован, однако для штаммов с зоной подавления роста < 20 мм необходимо определение МПК.
Улучшение идентификации?
Правильная идентификация микроорганизмов необходима для своевременного распознавания возникновения резистентности, инфекционного контроля и эпидемиологии. Необходимо помнить о недостатках как старых, так и новых методов. Некоторые штаммы MRSA не продуцируют протеин А и "склеивающий" фактор, что затрудняет их идентификацию. Кроме того снижение коагулазной активности наблюдается у некоторых штаммов стафилококков со сниженной чувствительностью к гликопептидам. Пневмококки могут быть идентифицированы на основании чувствительности к оптохину, теста растворимости в солях желчи и серологических тестов, однако не один из этих методов не является абсолютно специфичным. С помощью ПИР-теста, гидролиза эскулина и толерантности к желчи и NaCI можно успешно идентифицировать ванкомицинрезистентные энтерококки до рода, в то время как идентификация до вида затруднена в связи с неудобством обычных тестов и дороговизной коммерческих наборов, которые к тому же недостаточно эффективны для идентификации E.faedum. Определение подвижности, пигментообразования и образование кислоты из метил-a-D-глюкопирозидазы может помочь отдифференцировать виды с частой встречаемостью VanC фенотипа (E.gallinarum и E.casseliflavus), которые также могут расти на среде для скрининга ванкомицинрезистентных энтерококков. Можно различить E.faecalis и E.faedum по резистентности последнего к ампициллину. Скорее всего, будущее в быстрой и точной идентификации принадлежит молекулярным методам исследования и методу нуклеиновых зондов.
|