Предыдущая страница Следующая страница Главная страница сайта Написать письмо
Навигация

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ


Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова



Пневмония – одно из наиболее cерьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей лекции рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.


Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.Основу терапии ВП пневмонии составляют b-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии b-лактамами, может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об "атипичной" этиологии ВП (Myсoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в Таблице 1.


Возраст Наиболее частые возбудители Препарат выбора Альтернативный препарат
Новорожденные Стрептококк группы B,
Enterobacteriaceae (E.coli и др.)
АМП + АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГ Цефотаксим + АГ + АМП
1 - 3 мес Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + Макролид ЦС II-III
3 мес - 5 лет Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид Внутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III
> 5 лет S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae Внутрь: АМО, Макролид Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид
Осложненная ВП (плеврит, деструкция) S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ Парентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем

АГ – аминогликозиды; АМП – ампициллин; АМО – амоксициллин; КК – клавулановая кислота; СУЛ – сульбактам;
ЦС: II-IV – цефалоспорины II-IV поколений, II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV – цефепим.


Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II-IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители – хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.


Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).


Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.


Типичные ошибки Комментарии
Выбор препарата
Гентамицин Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол Высокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Фторхинолоны Детям противопоказаны
Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратами Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Длительность терапии
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за "опасности" развития резистентности Показания для замены антибиотиков:
  • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
  • развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
  • высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.
Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

Таблица 1. Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей.

Препарат Суточная доза внутрь Кратность приема Суточная доза парентерально Кратность, способ введения
1 мес - 12 лет >12 лет 1 мес - 12 лет > 12 лет
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин 50-100 тыс. ЕД/кг/сут 4-12 млн. ЕД/сут в 4 введения в/в, в/м
Ампициллин 30-50
мг/кг/сут*
2-4 г/сут* в 4 приема за 1 ч до еды 50-100 мг/кг/сут 2-8 г/сут в 4 введения в/в, в/м
Амоксициллин 30-60 мг/кг/сут 1,5 г/сут в 3 приема      
Оксациллин 40-60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/сут) 2 г/сут** в 3-4 приема 200-300 мг/кг/сут 4-12 г/сут в 4-6 введений в/в, в/м
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин/ клавуланат 20-40 (по амоксициллину) мг/кг/сут 1,5 (по амоксициллину) г/сут в 3 приема, во время еды разоваядоза 30 мг/кг 3,6-4,8 г/сут только в/в, до 3 мес в 3 введения, более старшим в 3-4 введения
Ампициллин/ сульбактам 50 мг/кг/сут 1,5 г/сут в 2 приема 150 мг/кг/сут 6-12 г/сут в 3-4 введения в/в, в/м
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефазолин 50-100 мг/кг/сут 3-6 г/сут в 2-3 введения в/в, в/м
Цефуроксим 30-40 мг/кг/сут 0,5-1,0 г/сут в 2 приема, во время еды 50-100 мг/кг/сут 2,25-4,5 г/сут в 3- введения в/в, в/м
Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут 3-6 г/сут в 2-3 введения в/в, в/м
Цефоперазон 50-100 мг/кг/сут 4-6 г/сут в 2 введения в/в, в/м
Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сут 1-2 г/сут в 1 введение в/в, в/м
Цефепим 50-100 мг/кг/сут 2-4 г/сут в 2 введения в/в, в/м
КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем 60-100 мг/кг/сут 2 г/сут в 3-4 введения в/в
Меропенем 60 мг/кг/сут 2 г/сут в 3-4 введения в/в, в/м
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин 6 мг/кг/сут 6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
Нетилмицин 6 мг/кг/сут 6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
Амикацин 15-20 мг/кг/сут 15-20 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
МАКРОЛИДЫ
Эритромицин 40-50 мг/кг/сут 1-2 г/сут в 3-4 приема натощак 40-50 мг/кг/сут 2-4 г/сут в 3-4 введения в/в
Мидекамицин 30-50 мг/кг/сут 1,2 г/сут в 3 приема
Спирамицин 150 000 ЕД/кг/сут 1,5-3,0 млн ЕД/сут в 2-3 приема 4,5-9 млн ЕД/сут в 2 введения в/в
Рокситромицин 8 мг/кг/сут 0,3 г/сут в 2 приема
Азитромицин 3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 0,5 г/сут в 1 прием
5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут
Кларитромицин 15 мг/кг/сут 0,5-1,0 г/сут в 2 приема 1,0 г/сут в 2 введения в/в
ЛИНКОСАМИДЫ **
Линкомицин 30-60 мг/кг/сут 1,0-2,0 г/сут в 3-4 приема 10-20 мг/кг/сут 1,2 г/сут в 2-3 введения в/в, в/м
Клиндамицин 10-25 мг/кг/сут 0,6-1,8 г/сут в 3-4 приема 10-40 мг/кг/сут 1,8-2,4 г/сут в 3-4 введения в/в, в/м
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Доксициклин 0,2 г/сут в 1-2 приема 0,2 г/сут в 1-2 введения в/в

*  – внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** – низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.



Литература

  1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000.
  2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 2(1): 77-87.
  3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.

© 2000-2009 НИИАХ СГМА Rambler's Top100 TopList Rambler's Top100