Малярия, завозимая в Великобританию и многие европейские страны из африканских стран, представляет серьёзную проблему, охватывающую этнических путешественников. Визиты в Западную Африку представляют наибольшую угрозу, которая многократно выше, чем при поездках в другие части африканского континента. К факторам высокого риска относятся также низкая комплаентность к антимикробной химиопрофилактике, игнорирование риска заражения или дезинформация по чувствительности возбудителей к химиопрепаратам, неполноценные рекомендации со стороны медицинских служб. Доступные в настоящее время препараты достаточно эффективны, но все вызывают хорошо распознаваемые побочные эффекты. Использование индивидуальных профилактических мероприятий остается недостаточным.
Каждый год в Европу завозится около 10 000 случаев малярии, причём смертность достигает 1,1% среди пациентов с Plasmodium falciparum малярией. Около 2000 случаев ежегодно регистрируется в Великобритании (UK).
Эпидемиология
Малярия, ввозимая в Европу, преимущественно, обусловлена P.falciparum и составляет более 50% всех случаев. В некоторых странах доля P.falciparum инфекции высока - от 70 до 80% случаев.
Около 70% случаев P.falciparum инфекции, завезённой в UK в течение прошлого десятилетия, отмечалось у этнических путешественников. Около 2/3 из них прибыли из Западной Африки, 20% из Восточной Африки и остальные из Южной и Центральной Африки. Последний анализ P.falciparum инфекции в UK обнаружил, что три четверти заболевших проживали в Лондоне, а 64% не-falciparum малярии возникло у путешественников в Южную Азию. Относительный риск P.falciparum инфекции у этнических путешественников в Западную Африку в 4 раза выше, чем у обычных туристов, посещающих этот регион. Аналогично, риск заболевания малярией у этнических путешественников в Восточную Африку и на Индийский суб-континент в 3 и 8 раз выше, соответственно, чем у туристов, выезжающих в те же регионы.
Факторы риска
Вид путешествия ассоциируется с риском: при пешем туризме риск выше, чем размещение в кондиционируемых, хорошо герметизируемых городских отелях. Применение персональной защиты от укусов москитов и соблюдение профилактических мер снижает риск инфекции. Кумулятивный риск заражения малярией пропорционален длительности нахождения в зоне передачи. Более высокий риск передачи отмечается в дождливый сезон.
Частота P.falciparum малярии среди возвращающихся постоянных жителей UK, посетивших популярные места в Африке южнее Сахары варьирует от 10 до 216 случаев на 10 000 визитов.
При сравнении риска инфекции для количественной характеристики риска для путешественников часто применяют энтомологический инокуляционный коэффициент (ЭИК). Это ежегодное количество инфицирующих укусов москитов, полученных одним человеком. ЭИК в Восточном Таиланде составляет около 0,91, что приблизительно эквивалентно одному инфицирующему укусу москита в год, тогда как в провинции Танзании он составляет 667, что эквивалентно двум укусам за ночь. В Кении ЭИК колеблется от 17 до 299,3 (один укус в 3 недели - один укус за ночь). На побережье риск передачи ниже, чем в континентальных районах.
Профилактика
Профилактика малярии основана на аббревиатуре «ABCD»: Awareness (осведомлённость - осознание риска), Bites (укусы - предупреждение и избежание укусов москитов), Compliance (комплаентность - следование соответствующим химиопрофилактическим рекомендациям) и Diagnosis (диагностика - быстрый диагноз и немедленное лечение). Выбор подходящих противомалярийных препаратов основан на риске инфицирования в период поездки, возможности побочных эффектов химиопрофилактики, желании сохранить здоровье, комплаентности путешественника и стоимости лечения. Информирование пациентов о риске заболевания малярией и распознавании симптомов являются приоритетными целями консультаций перед путешествием.
Персональная защита от укусов Anopheles основана на применении топических репеллентов в течении периодов укусов (от сумерек до рассвета) и использовании удлинённой одежды для защиты открытых участков кожи. Активность репеллентов вариабельна и зависит от множества факторов. Состав репеллента имеет решающее значение, поскольку это влияет на продолжительность отталкивающего действия. Повышенная устойчивость состава обеспечивает защиту более чем на 8 часов. Концентрация действующего соединения также определяет длительность отталкивающего действия: 30%-ная обеспечивает примерно 5-часовую защиту, а концентрация выше 50% - более 8 часов. Высоких концентраций (>30%) следует избегать, когда речь идет о новорожденных и детях. Следует также поощрять применение инсектицидных аэрозолей, испарителей и сеток. Герметичные кондиционируемые помещения представляют собой среду, в которую насекомые не могут попасть, и тем самым противомоскитные мероприятия, кроме распыления аэрозолей для очистки комнаты, оказываются излишними. Нагретые испаряющие циновки очищают комнату от насекомых за 30 мин и остаются эффективными в течение 6 часов. Тлеющие катушки, импрегнированные дериватами пиретрина - менее эффективный и косметически мало приемлемый метод. В некондиционируемых и негерметичных помещениях противомоскитные сетки, пропитанные перитрином - весьма эффективная система предупреждения укусов во время сна. Сниженная комплаентность к одному или более из этих методов (35-70%) среди путешественников существенно усугубляет риск инфицирующего укуса. Оптимальная защита достигается, если методы применяются в комбинации. Витамин В6 внутрь, чеснок и электрический зуммер являются недоказанными методами предупреждения укусов.
Химиопрофилактика
Вследствие распространённости лекарственно-устойчивых P.falciparum в Африке, для путешественников в эти области предпочтительны мефлохин, доксициклин или атовахон/прогуанил. Хлорохин и прогуанил в комбинации имеют профилактическую эффективность ниже 50%, что не является теперь адекватным для большинства территорий Африки южнее Сахары. Профиль нежелательных явлений профилактических режимов сильно влияет на приём и комплаентность у путешественников. Более 20% путешественников, получающих химиопрофилактику, сообщают о связанных с ней проблемах (яркие или необычные сны, реже депрессию и тревогу - при приёме мефлохина). Серьёзные психиатрические проявления (судороги, психоз, тяжёлая депрессия) встречаются с частотой 1/10000.
Таблица. Эффективность разных профилактических режимов.
| Режим и кратность | Ожидаемая профилактическая эффективность |
|---|
| Атовахон и прогуанил ежедневно | >90% |
| Доксициклин ежедневно | >90% |
| Мефлохин еженедельно | >90% |
| Примахин | 80-90% |
| Хлорохин еженедельно и прогуанил ежедневно | ≤50% |
Диагноз
Ранний диагноз - решающий фактор благоприятного исхода P.falciparum малярии. Оптимальная возможность обеспечить раннюю диагностику - консультация перед путешествием, в ходе которой путешественника информируют о симптомах малярии и необходимости немедленного обращения к врачу.
Путешественникам в районы с низким риском передачи малярии может быть рекомендовано взять с собой препараты в запас вместо использования химиопрофилактики. Данный подход эффективно используется вместе с одним из персональных диагностических наборов на falciparum малярию, что не должно, однако, подменять профессиональную медицинскую помощь на месте.
R. Behrens.
Imported malaria: current trends and practices.
CLI April 2004; 26-7
