Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является самой частой нозокомиальной инфекцией у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Увеличивается количество сообщений о ВАП, вызванных резистентными микроорганизмами.

В настоящем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором участвовало 290 пациентов, было проведено сравнение тактики раннего прекращения антибактериальной терапии и традиционной терапии пациентов с ВАП. Учитывались возраст, пол, раса, причина ИВЛ, отношение РаО₂ к фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂), оценка по шкале APACHE II, наличие хронической обструктивной болезни лёгких и получаемой в связи с этим терапии, ВИЧ-инфицированность, застойная сердечная недостаточность, наличие злокачественного новообразования, иммуносупрессия. У всех пациентов с предполагаемой ВАП антибактериальная терапия начиналась с комбинации:

• в/в ванкомицина 1 г каждые 12 ч или
• линезолида 0,6 г каждые 12 ч,
• или цефепима 1 г каждые 12 ч, и ципрофлоксацина 0,4 г каждые 12 ч или гентамицина 5 мг/кг 1 раз в день.

Исследователи выбирали цефепим + цирофлоксацин или цефепим + гентамицин, так как на основании антибиотикограммы они были эффективны в >90% случаев.

Рандомизация проводилась в 2 группы: пациенты, антибактериальная терапия которым была прекращена при выполнении перечисленных ниже условий (n=150) и группа, получавшая терапию по усмотрению лечащего врача, (группа традиционной терапии) (n=140).

Введение антибиотика прекращалось, если:

• выявлялась неинфекционная природа инфильтрата, не требующая антибактериальной терапии (например, ателектаз);
• симптомы, доказывающие активную инфекцию, исчезали или уменьшались более чем на 25% от пиковой величины;
• отмечалось улучшение или отсутствие прогрессирования на рентгенограмме органов грудной клетки;
• отсутствовала гнойная мокрота;
• отношение PaCO₂/FiO₂ было > 250.

Врачи могли отказаться от прекращения терапии в любой момент.

Средний возраст пациентов составил 59,9±17,8 лет, соотношение мужчин и женщин 1:1. Средняя оценка по шкале APACHE II была 23,0±9,2, средняя оценка по шкале CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) 7,1±0,9. Рекомендуемая начальная схема терапии ВАП была использована у 81,3% пациентов основной группы и у 83,6% контрольной (р=0,617). Доля пациентов, имеющих неинфекционную этиологию инфильтрата, составила 8,7% и 6,4% соответственно. Длительность антибактериальной терапии была меньшей в основной группе (6,0±4,9 дней) в сравнении с контрольной (8,0±5,6 дня, р=0,001). Летальность составляла 32,0% (n=48) и 37,1% (n=37) (р=0,357) соответственно. Длительность пребывания была несколько меньшей в основной группе (6,8±6,1 дня), чем в контрольной (7,0±7,3 дней).

На основании полученных результатов сделан вывод, что прекращение антибактериальной терапии при наличии вышеуказанных признаков приводит к сокращению длительности курса на 2 дня без статистически значимого увеличения летальности и длительности пребывания в ОРИТ. У пациентов с предполагаемой ВАП при клиническом наблюдении за ответом на терапию раннее прекращение антибактериальной терапии является безопасным. Однако для подтверждения целесообразности и безопасности данной терапевтической тактики необходимо проведение дальнейших исследований.

Micek S.T. et al.

A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia.

Chest 2004; 125: 1791-9

См. также:

• Эффективность короткого курса антибактериальной терапии у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией