Проведён мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность цефалоспоринов и пенициллина при лечении тонзиллофарингита, вызываемого β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), у детей. В мета-анализ включено 35 исследований (7125 пациентов). Оральные цефалоспорины, в сравнении с пенициллином, давали большую частоту эрадикации БГСА и клинического выздоровления. При сравнении результатов исследований 70-х, 80-х и 90-х гг. выявлена тенденция к снижению процента эрадикации БГСА пенициллином. Сравнительный анализ процента эрадикации тремя поколениями цефалоспоринов не выявил достоверных различий. Вероятность клинической и бактериологической неэффективности лечения БГСА-тонзиллофарингита значительно ниже при назначении пероральных цефалоспоринов по сравнению c пенициллином-G.
На протяжении последних 5 десятилетий пенициллин является препаратом выбора для лечения тонзиллофарингита, вызываемого β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). С начала 80-х гг. появились исследования, показывающие неэффективность пенициллина при БГСА-инфекции. Цефалоспорины успешно используются для лечения БГСА-тонзиллофарингита с начала 70-х гг. В двух предыдущих мета-анализах было показано, что цефалоспорины давали больший процент эрадикации БГСА у пациентов с острым тонзиллофарингитом. Но с момента публикации последнего мета-анализа было выполнено 22 новых исследования, сравнивающих цефалоспорины и пенициллин.
Мета-анализ был проведён на основании всех доступных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных данной проблеме.
Для включения в мета-анализ исследование должно было соответствовать следующим критериям: пациенты моложе 18 лет, бактериологическое подтверждение БГСА-этиологии экспресс-тестом или культуральным исследованием, случайное распределение по группам, получавшим цефалоспорины или пенициллин на протяжении 10 дней, и бактериологический контроль эффективности после окончания терапии.
Вероятность бактериологической неэффективности была значительно ниже (р<0,00001) при назначении оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефадроксил, цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, цефиксим, цефтибутен) по сравнению с оральным пенициллином. Эффективность цефалоспоринов в сравнении с пенициллином увеличивается на протяжении 3 десятилетий, что объясняется ростом частоты неэффективности пенициллина со временем. При сравнении эффективности отдельных препаратов цефалоспоринов с пенициллином 8 из 11 цефалоспоринов показали большую бактериологическую и клиническую эффективность, чем пенициллин. 3 цефалоспорина (цефаклор, цефалоглицин, цефетамет проксетил) имели одинаковую с пенициллином эффективность, однако объём исследований был недостаточным для выявления статистически значимых различий.
Оценивалось влияние различных факторов на вывод о более высокой эффективности цефалоспоринов. Аналогичное заключение было получено в двойных слепых исследованиях (отношение шансов (ОШ) = 2,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,39-3,85), высококачественных исследованиях (более 2 баллов по шкале Джадада) (ОШ=2,50; 95% ДИ 1,85-3,36), исследованиях с хорошо описанными клиническими проявлениями (ОШ=2,12; 95% ДИ 1,54-2,90), исследованиях с тщательным контролем комплаентности (ОШ=2,85; 95% ДИ 2,33-3,47), с серотипированием возбудителя (ОШ=3,10; 95% ДИ 2,42-3,98), с элиминацией носителей (ОШ=2,51; 95% ДИ 1,55-4,08) и в исследованиях с контрольным бактериологическим исследованием на 3-14 дни после окончания курса терапии (ОШ=3,53; 95% ДИ 2,75-4,54).
При сравнении эффективности отдельных цефалоспоринов, а также представителей трех поколений цефалоспоринов между собой различий выявлено не было. На протяжении времени исследований (1970-1999 гг.) отмечается увеличение различий между эффективностью цефалоспоринов и пенициллина.
Возможными причинами более высокой активности цефалоспоринов в отношении эрадикации БГСА являются:
- присутствие в ротоглотке копатогенов, продуцирующих β-лактамазы, инактивирующих in vivo пенициллин, но не цефалоспорины;
- пенициллин более эффективно, чем цефалоспорины, воздействует на β-гемолитические стрептококки, а они являются антагонистами БГСА в глотке;
- цефалоспорины, благодаря улучшенной фармакокинетике и фармакодинамике, сохраняются в тканях миндалин и глотки в бактерицидных концентрациях на протяжении всего курса терапии, тогда как концентрация пенициллина быстро снижается при стихании воспаления.
Наблюдающееся на протяжении лет снижение процента эрадикации БГСА пенициллином можно объяснить более широким применение антибиотиков, селекцией β-лактамаза-продуцирующей флоры в ротоглотке и ростом распространённости этой флоры.
Недостатком цефалоспоринов можно считать более широкий спектр антибактериального действия. Цефалоспорины дороже пенициллина, но дополнительные визиты к врачу, пропущенные дни в школе и временная нетрудоспособность, связанные с неэффективностью пенициллина, также ведут к значительным расходам.
Основываясь на результатах исследования, авторы поддерживают принятие цефалоспоринов как препаратов выбора для лечения БГСА-тонзиллофарингита.
Casey J.R. et.al.
Mete-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children.
Pediatrics, 2004; 113: 866-82
