В обзоре, опубликованном в январском номере журнала N Engl J Med, отражены ключевые аспекты диагностики и терапевтических подходов при ведении острых инфекционных диарей. Оценены заболеваемость основными видами инфекционных диарей, стоимость микробиологической диагностики, приведён алгоритм диагностики в зависимости от характера диареи, методы терапии диарей и программы антибактериальной терапии в тех случаях, когда она необходима.
Заболеваемость инфекционными диареями в США составляет 1,4 эпизода на человека в год и является причиной 900000 госпитализаций и 6000 летальных исходов в год.
По данным сети FoodNet и системы надзора за инфекционными заболеваниями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), на основе анализа этиологии инфекционных диарей у 37 млн. человек в 9 североамериканских штатах, заболеваемость по основным видам (на 100 тыс. населения) составила: сальмонеллезы - 16,1; кампилобактериозы - 13,4; шигеллезы - 10,3; эшерихиоз О157 - 1,7; криптоспоридиоз - 1,4.
По результатам 6 исследований в период с 1980 по 1997 гг. частота получения фекальных культур колебалась от 1,5 до 5,6%, причём, стоимость получения одной положительной фекальной культуры составляла от 952 до 1200 USD.
Большинство диарейных заболеваний самостоятельно разрешаются или имеют вирусную природу, около половины из них продолжаются менее 1 суток. Симптомы, сохраняющиеся более 24 час, обычно требуют проведения обследования на предмет установления этиологии. Наиболее частыми причинами диарей в зимнее время являются норовирусы (спорадические внутрисемейные случаи или вспышки) и ротавирусы у детей. Обычно эти инфекционные диареи продолжаются 1-3 дня и самостоятельно разрешаются.
Скрининг типа инфекционной диареи
Чувствительность и специфичность анализа фекалий на наличие лейкоцитов при воспалительной диарее составляют 0,7 и 0,8, а теста на фекальный лактоферрин - 0,9 и 0,8, соответственно.
При наличии кровянистой диареи предполагается наличие Entamoeba histolytica у пациентов, прибывших из эндемичных регионов, или продуцирующей шига-токсин E.coli.
Воспалительная диарея связана с Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile или E.histolytica.
Регидратация
В большинстве случаев взрослым достаточно рекомендовать потребление дополнительных количеств жидкости и соли, супов и солёного крекера. При тяжёлой дегидратации применяется снижающая осмолярность крови детская формула или стандартная пропись, рекомендуемая ВОЗ. Следует избегать потребления молочных продуктов вследствие развивающегося транзиторного дефицита лактазы.
Антидиарейные препараты
Только для лоперамида, субсалицилата висмута и каолина получены доказательства эффективности и безопасности. Предпочтительным антиперистальтическим препаратом является лоперамид, имеющий преимущества перед другими опиатами, не проникающими в ЦНС, благодаря отсутствию способности вызывать лекарственную зависимость.
Эти препараты противопоказаны при шигеллезах, C.difficile-инфекции (осложнение - токсическая дилятация толстой кишки) и эшерихиозе E.coli О157 (высокий риск развития гемолитико-уремического синдрома).
Диагностическая оценка включает 6 этапов:
1 этап - первичная оценка
Оценка степени дегидратации, длительности (наличие симптомов >1 дня) и объективных признаков «воспалительной» диареи (лихорадка, кровь в стуле, тенезмы).
2 этап - симптоматическая терапия
Немедленная регидратация. Следует рассмотреть возможность назначения висмута субсалицилата или лоперамида, если диарея не сопровождается примесью крови и не носит воспалительного характера.
3 этап - выбор врачебной тактики
Планирование мероприятий в соответствии с эпидемиологическими данными (пища, антибиотики, сексуальная активность, путешествия, посещение детских садов, сопутствующая патология, вспышки, сезон) и имеющимся клиническим симптомокомплексом (кровянистая диарея, боль в животе, дизентерийный синдром, истощение, маркеры воспаления в фекалиях).
4 этап - анализ образцов фекалий
В том случае, когда диарея тяжёлая, с примесью крови, воспалительного характера, персистирующая, возникшая в эпидемическом очаге, следует рассмотреть следующие варианты:
- Диарея путешественников. Микробиологические тесты на Salmonella, Shigella, C.jejuni, E.coli О157 или C.difficile (если принимались антибиотики до возникновения диареи).
- Нозокомиальная диарея. C.difficile (вероятен только этот возбудитель, кроме случаев эпидемических вспышек или возраста пациента >65 лет; при иммунодефицитах - Salmonella, Shigella, C.jejuni; если кровянистая диарея - E.coli О157:H7).
- Персистирующая диарея. Длительность >7 дней: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora и скрининг на наличие воспаления.
- Иммунодефициты. Microsporidia, Mycobacterium avium, cytomegalovirus.
5 этап - антибактериальная терапия
| Возбудитель | Лечение |
|---|
| Shigella | Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/д, 1-3 дня
Левофлоксацин 0,5 г один р/д, 1-3 дня |
| Salmonella | Возраст >50 лет, протезы, пороки сердца, тяжёлый атеросклероз, рак или уремия.
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 р/д, 5-7 дней, фторхинолоны (дозы см. выше) 5-7 дней, цефтриаксон 100 мг/кг/день |
E.coli
ЭТЭК, ЭПЭК, ЭИЭК* | Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/д, 1-3 дня
Левофлоксацин 0,5 г один р/д, 1-3 дня
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 р/д (если чувствительны) |
| E.coli О157 | Без антибиотиков |
| Yersinia | Тяжёлая инфекция. Доксициклин + аминогликозиды; ко-тримоксазол, фторхинолоны |
| Cholera | Доксициклин 0,3 г однократно или фторхинолоны однократно |
| C.difficile | Отмена «причинного» антибиотика. Метронидазол 0,25-0,5 г 3-4 р/д, 10 дней |
| Giardia | Метронидазол 0,25-0,75 г 3 р/д, 7-10 дней |
| Cryptosporidia | Тяжёлая инфекция или иммунодефицит. Паромомицин + азитромицин или нитазоксанид**; при СПИД - активная антиретровирусная терапия |
| Isospora | Ко-тримоксазол 0,96 г 2 р/д, 7-10 дней |
| Cyclospora | Ко-тримоксазол 0,96 г 2 р/д, 7-10 дней |
| Microsporidia | Альбендазол 0,4 г 2 р/д 21 день |
| E.histolytica | Метронидазол 0,75 г 3 р/д, 5-10 дней + йодохинол 0,65 г 3 р/д, 20 дней или паромомицин 0,5 мг 3 р/д, 7 дней |
| Тип диареи | Эмпирическая терапия |
|---|
| Диарея путешественников | Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/д или левофлоксацин 0,5 г один р/д, 1-5 дней |
| Внебольничная с лихорадкой | Ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/д или левофлоксацин 0,5 г один р/д, 1-5 дней |
| Нозокомиальная, в ожидании результатов анализа на токсин C.difficile | Метронидазол 0,25-0,5 г 3-4 р/д до получения результатов |
| Персистирующая диарея - Giardia | Метронидазол 0,25-0,75 г 3 р/д, 7-10 дней |
* энтеротоксигенные, энтеропатогенные, энтероинвазивные E.coli;
** нитазоксанид одобрен FDA (США) к применению по данному показанию;
6 этап - извещение эпидемиологической службы
Cholera, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella, E.coli O157. При вспышках сохранять чашки, изоляты и эпидемически значимую пищу и воду (при -70°С).
N.M. Thielman, R.L. Guerrant.
Clinical practice. Acute infectious diarrhea.
N Engl J Med 2004; 350: 38-47
