Уже более трёх десятилетий остается спорным вопрос об эффективности и безопасности применения кортикостероидов у пациентов с сепсисом. Терапия глюкокортикоидами у данной группы пациентов за эти годы как приветствовалась, так и порицалась. Национальный институт здоровья (National Institutes of Health) вновь пытается внести ясность в этот вопрос. Так, в настоящее время близок к завершению мета-анализ, посвящённый преимуществам назначению глюкокортикоидов при сепсисе.
В мета-анализе, опубликованном в 1992 г., исследователи Национального института здоровья (National Institutes of Health, NIH) сделали вывод о том, что использование глюкокортикоидов при сепсисе нецелесообразно. Сейчас последний мета-анализ показывает, что применение кортикостероидов эффективно, но в том случае, если терапия ими начинается позже и назначается в низких дозах более продолжительный период времени. Мета-анализ также подтвердил, что отсроченный 5-7-дневный режим назначения низких доз глюкокортикоидов эффективен независимо от реакции на стимуляцию кортикотропином.
В то время как более ранние мета-анализы включали информацию, полученную только из девяти исследований, опубликованных до 1989 г., новый систематический обзор обобщил данные пяти исследований, опубликованных после 1997 г.
Исследования, включённые в ранний мета-анализ (восемь из которых сделали вывод о нецелесообразности назначения глюкокортикоидов) предусматривали режимы назначения высоких доз гормонов, начиная с ранних сроков заболевания. В последние годы возобновился интерес к применению кортикостероидов при наличии адреналовой недостаточности.
Эффективность глюкокортикоидов в отделениях интенсивной терапии является объектом спора на протяжении 25-30 лет. Можно заметить, что в больших исследованиях прошлых лет использовались весьма различные дозы препаратов.
Новый мета-анализ демонстрирует проблему относительной адреналовой недостаточности. Предполагается, что содержание кортизола при сепсисе является нормальным, хотя на самом деле может отмечаться недостаточность кортизола, и поэтому глюкокортикоидная терапия может быть эффективной.
Спорность вопроса терапии глюкокортикоидами состоит в том, что большинство опубликованных статей приводят мало доказательств в поддержку её эффективности. Обзор литературы выявил 1324 статьи, из них лишь 162 были клиническими исследованиями, причём, большинство не были рандомизированными.
Работы, опубликованные после 1997 г., подтвердили положительный эффект от назначения глюкокортикоидов. В четырёх исследованиях говориться о снижении количества летальных исходов.
Имеются некоторые различия в назначении глюкокортикоидов в ранних исследованиях по сравнению с недавними работами. Последние исследования, в основном, проводились с участием более тяжёлых пациентов. Например, показатель летальности в них составлял 57%, в то время как в более ранних исследованиях - 34%. Все пациенты последних исследований получали вазопрессорную терапию.
Важно отметить различия в общей дозировке кортикостероидов: если в ранних исследованиях суммарная доза кортикостероидов была 23975 мг, то в новых - 1209 мг. Ни в одном из ранних исследований не использовали свечи с глюкокортикоидами, в то время как они применялись во всех последних исследованиях.
Более того, в исследованиях, опубликованных до 1989 г., глюкокортикоиды назначались менее чем через 2 часа, а в последних исследованиях - через 23 часа, и продолжительность лечения составляла в среднем 6 дней, а не сутки, как в ранних исследованиях.
Dose Dependent Effects of Steroids on Survival Rates and Shock During Sepsis: A Meta-Analysis. Abstract 77.
SCCM 33rd Annual Congress
