Ревматическая лихорадка нередко сопровождается развитием кардитов, приводящих к хроническим поражениям клапанов сердца, развитию сердечной недостаточности и, нередко, к летальному исходу. В связи с этим особенно актуальной является проблема, как терапии данного заболевания, так и профилактики его осложнений. К сожалению, ни один из препаратов, применяемых в настоящее время для лечения ревматической лихорадки, не является эффективным средством профилактики поражения клапанов сердца.
Ревматическая лихорадка развивается как позднее осложнение тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) и проявляется у предрасположенных лиц диффузными воспалительными поражениями сердца, суставов, головного мозга, кровеносных сосудов и подкожной клетчатки. Наиболее тяжелым проявлением заболевания являются кардиты, приводящие к хроническим поражениям клапанов сердца, развитию сердечной недостаточности и, в конечном итоге, смерти.
Поскольку поражения носят воспалительный характер, в лечении острой ревматической лихорадки применяются противовоспалительные препараты, такие как глюкокортикоиды и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Обоснованность и эффективность подобной терапии, однако, дискутабельна.
С целью оценить эффективность терапии острой ревматической лихорадки различными противовоспалительными препаратами был проведен мета-анализ восьми контролируемых рандомизированных исследований, посвящённых данному вопросу. В исследованиях проводилось сравнение эффективности терапии кортикостероидными препаратами, а именно: адренокортикотропным гормоном, кортизоном, гидрокортизоном, дексаметазоном и преднизолоном, - и иммуноглобулином для внутривенного введения и терапии аспирином, плацебо и клинического исхода при отсутствии лечения. В трёх исследованиях был показан более высокий риск развития сердечной патологии после терапии в течение года кортикостероидами по сравнению с аспирином. В одном исследовании также была показана более высокая эффективность аспирина в снижении риска развития сердечной патологии по сравнению с преднизолоном (относительный риск 1,71, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,92-3,19), однако данные были статистически недостоверными.
По результатам проведённого анализа значительных различий в степени риска возникновения сердечной патологии через год после терапии кортикостероидами и аспирином выявлено не было (0,87, 95% ДИ 0,66-1,15), так же, как и использование преднизолона (1,78, 95% ДИ 0,98-3,34) или иммуноглобулина для внутривенного введения (0,87, 95% ДИ 0,55-1,39) по сравнению с плацебо не приводило к снижению риска поражения клапанов сердца. Сообщения о вторичных результатах терапии, таких как снижение СОЭ и концентрации С-реактивного белка в плазме крови значительно варьировали от исследования к исследованию и не поддавались адекватному анализу. Хотя современные нестероидные противовоспалительные средства, такие как напроксен и высокие дозы метилпреднизолона применялись в терапии пациентов с острой ревматической лихорадкой, рандомизированных контролируемых исследований по оценке их эффективности не поводилось.
В конечном счете нет доказательств того, что использование кортикостероидов в терапии пациентов с острой ревматической лихорадкой обеспечивает длительный эффект профилактики поражений сердечно-сосудистой системы. Необходимо проведение дальнейших рандомизированнных контролируемых исследований с использованием современных кортикостероидных препаратов, таких как метилпреднизон.
A. Cilliers
Treating acute rheumatic fever.
BMJ 2003; 327: 631-2.
