Ранее начало эмпирической антибактериальной терапии антибиотиком широкого спектра действия с последующей сменой на препарат более узкого действия в соответствии с выделенным бактериальным патогеном (де-эскалацией) является стандартом ведения пациентов с вентиляторассоциированной пневмонией (ВАП).

На базе отделения интенсивной терапии хирургического стационара Медицинского центра округа Марикопа (г. Финикс, штат Аризона, США) в качестве стартовой терапии у пациентов с ВАП используется имипенем/циластатин в комбинации с тобрамицином или левофлоксацином до момента получения количественных результатов исследования бронхоальвеолярного лаважа, после чего пациенты переводятся на терапию антибиотиком более узкого спектра действия в соответствии с выделенным бактериальным возбудителем. Однако при подобной практике возникают опасения, касающиеся формирования антибиотикорезистентности у возбудителей. Исследователи выдвинули гипотезу, что такого рода строгий подход к использованию антибиотиков не приводит к снижению чувствительности наиболее распространённых грамотрицательных возбудителей ВАП в конкретном хирургическом отделении интенсивной терапии.

После получения одобрения Экспертным советом учреждения на базе данного стационара был проведён ретроспективный анализ чувствительности к антибиотикам грамотрицательных возбудителей ВАП за периоды с января по июнь 2005 г. (ранний период) и с июля по декабрь 2006 г. (поздний период). В ходе исследования собирались и сопоставлялись данные об эмпирической антибактериальной терапии и последующей (де-эскалационной) терапии.

Для эмпирической антибактериальной терапии ВАП имипенем/циластатин использовался 198 раз (811 пациенто-дней), в то время как тобрамицин и левофлоксацин назначались 149 раз (564 пациенто-дня) и 61 раз (320 пациенто-дней), соответственно. В целом для всех патогенов чувствительность грамотрицательных возбудителей к имипенему/циластатину не изменилась (ранний период 91,4%, поздний 97%, р=0,33). Что касается отдельных возбудителей, отмечалась некоторое статистически недостоверное увеличение чувствительных к имипенему/циластатину штаммов Pseudomonas aeruginosa (ранний период 85,7%, поздний период 90,9%, p=0,73) и Acinetobacter baumannii (ранний период 80%, поздний период 100%, p=0,13). И тобрамицин, и левофлоксацин сохранили за исследуемые периоды активность в отношении грамотрицательных патогенов (тобрамицин: ранний период 77,1%, поздний — 70,7%, р=0,49; левофлоксацин: ранний период 74,3%, поздний — 70,0%, р=0,67). Уровень резистентности грамположительных патогенов, выделенных у пациентов с вентиляторассоциированной пневмонией, также не изменился за время исследования.

Приверженность тактике де-эксалации (т.е. смена антибактериальной терапии с учётом выделенных патогенов в течение 96 ч) составила 78% для имипенема/циластатина, 77,2% для тобрамицина и 59% для левофлоксацина. Когда инфекционные заболевания, потребовавшие назначения имипенема/циластатина, были удалены из анализа, комплаентность увеличилась до 92%.

Таким образом, ранее начало эмпирической антибактериальной терапии антибиотиком широкого спектра действия с последующей сменой на антибиотик узкого спектра действия в соответствии с выделенным бактериальным возбудителем не приводит к росту антибиотикорезистентности и является обоснованной тактикой ведения пациентов.

Hibbard M.L., Kopelman T.R., O'Neill P.J., Maly T.J., Matthews M.R., Cox J.C., Vail S.J., Quan A.N., Drachman D.A.

Empiric, Broad-Spectrum Antibiotic Therapy with an Aggressive De-Escalation Strategy Does Not Induce Gram-Negative Pathogen Resistance in Ventilator-Associated Pneumonia.

Surg Infect (Larchmt). 2010 Sep 6.