Ванкомицинрезистентный S.aureus - новая опасность

А.В. Дехнич

Смоленская государственная медицинская академия

С момента появления в 70-х годах и до настоящего времени метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) являются одними из ведущих возбудителей нозокомиальных инфекций. Частота MRSA в структуре стафилококковых инфекций за последние годы резко возросла во всём мире (например в США - с 2% в 1975 г. до 35% в 1996 г.). Наиболее эффективными препаратами в лечении MRSA долгое время оставались гликопептидные антибиотики - ванкомицин и тейкопланин.

О возможности появления ванкомицинрезистентных S.aureus стали задумываться около десяти лет назад после сообщений о резистентности к ванкомицину у энтерококков и коагулазонегативных стафилококков. Особенно тревожной считалась возможность передачи плазмидной резистентности к ванкомицину от энтерококков, доказанной экспериментально, тем более, что довольно часто (по некоторым данным до 20%) эти микроорганизмы выделяются в ассоциации. Однако, несмотря на это, прошло более десяти лет до появления первого сообщения доктора К. Хираматсу (K. Hiramatsu) о выделении в Японии в мае 1996 г. MRSA со сниженной чувствительностью к ванкомицину (МПК 8 мг/л) из послеоперационной раны у 4-месячного ребёнка в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Терапия этого пациента ванкомицином в течении 29 дней была безрезультатной. Клинический эффект был достигнут при применении комбинации ампициллин/сульбактама (в высоких дозах) и аминогликозида арбекацина. Несмотря на значение МПК к ванкомицину, соответствующее диапазону умеренной резистентности, данный штамм был зарегистрирован как VRSA (ванкомицинрезистентный S.aureus). У этого штамма не было найдено ни одного из ранее известных механизмов резистентности к ванкомицину; отмечено только увеличение толщины клеточной стенки и концентрации пенициллинсвязывающих белков 2 и 2а. Далее в США было выделено два S.aureus с МПК к ванкомицину 8 мг/л и получивших обозначение VISA (S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину). Эти штаммы были получены от пациентов, получавших длительную терапию ванкомицином по поводу бактериемии и перитонита на фоне хронического перитонеального диализа. В Европе в 1997 г. доктором В. Кречмери (V. Krcmery) из Словакии было сообщено о выделении VRSA с МПК 16 мг/л у ребёнка со стафилококковым целлюлитом и множественными абсцессами на фоне иммунодефицитного состояния.

В результате углублённого исследования ванкомицинрезистентности у MRSA, при скрининге более чем 2000 штаммов из различных стационаров, было выявлено от 1% до 25% (!) штаммов с гетерогенной (индуцибельной) резистентностью к ванкомицину, экспрессирующих её с частотой около 1 на 10⁶ клеток. Такие штаммы могут являться предшественниками VRSA, что говорит о высокой вероятности быстрого роста потенциально неизлечимых стафилококковых инфекций.

Специалисты до сих пор не пришли к согласию, какой термин использовать (VRSA или VISA), что связано с тем, что, несмотря на значения МПК, соответствующее диапазону умеренной резистентности, налицо клиническая неэффективность ванкомицина при терапии глубоких VRSA и VISA инфекций. Другими словами, при отсутствии резистентности с фармакологической точки зрения, эти штаммы резистентны к ванкомицину с клинической и биологической точек зрения.

Распространение резистентности к ванкомицину у стафилококков может привести к значительным проблемам в клинической практике, так как в настоящее время нет надёжной альтернативы гликопептидам. Большие надежды возлагаются на новые антибактериальные препараты из группы олигосахаридов (эверниномицин), стрептограминов (хинупристин/дальфопристин) и оксазалидинонов (линезолид).

Таким образом, чрезвычайно важным является разработка методов лабораторной диагностики и мониторинга ванкомицинрезистентности, особенно у пациентов, получающих или получавших терапию ванкомицином/тейкопланином и при неэффективности этой терапии. Следует разработать методики для контроля за VRSA-инфекциями, предпринять меры по изоляции больных и носителей для предупреждения распространения VRSA. Кроме того, политика применения антибиоиков должна предусматривать снижение необоснованного назначения ванкомицина в клинике и ограничение использования гликопептидов в ветеринарной практике.