Chlamydia trachomatis является самым распространённым в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путём (ЗППП). По данным CDC, ежегодно инфицируются 3 миллиона человек. Около 50% инфицированных мужчин и 75% инфицированных женщин не имеют или имеют незначительные распознаваемые симптомы хламидийной инфекции (ХИ) и поэтому не обращаются за медицинской помощью. Почти у 70% женщин от 15 до 24 лет имеет место ХИ, с наивысшей частотой среди подростков (1 на 10 случаев инфекции).

C.trachomatis является облигатным внутриклеточным паразитом, имеет собственную клеточную стенку, что делает её похожей на грам(-) бактерии, и чувствительна к терапии антибиотиками, хотя и не является бактерией. У женщин с хламидийной инфекцией могут обнаруживаться воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, синдром хронической тазовой боли и потенциально повышен риск трубной беременности и смертности. Перинатальная передача хламидий происходит обычно при естественных родах, но инфекция может иметь и вторичный характер, в результате повреждения оболочек плода, прямой контаминации носоглотки и лёгких новорождённого. Редко отмечаются случаи хламидийной инфекции у новорождённых после кесарева сечения.

У 35-50% новорождённых, матери которых инфицированы хламидиями, развивается конъюнктивит и у 11-20% — пневмония. Первоначальное водянистое слизистое отделяемое из глаза не является обычно несомненным признаком хламидийного конъюнктивита в первые несколько дней жизни, поскольку инкубационный период при хламидийной инфекции составляет 5-14 дней. К этому времени отделяемое приобретает гнойный характер, возникает отёк век и эритема конъюнктивы. Без ранней диагностики и профилактики ребёнку угрожает ухудшение зрения и рубцовые изменения роговицы.

Пренатальный скрининг

Поскольку большинство случаев хламидийной инфекции асимптоматичны и не выявляются, беременных женщин обязательно следует обследовать на C.trachomatis. Симптомы, если они появляются, включают патологическое отделяемое из влагалища, боль внизу живота и патологическое маточное кровотечение. Симптомы уретрита, обусловленные хламидийной инфекцией, включают полиурию, дизурию и стерильную пиурию. CDC, Американская академия педиатрии (AAP) и Комиссия по профилактике США рекомендуют рутинный скрининг на C.trachomatis всем сексуально активным женщинам и подросткам до 25 лет. CDC также рекомендует, чтобы беременным женщинам проводился скрининг на C.trachomatis во время первого пренатального визита. Женщин с повышенным риском инфекции (наличие нового или многочисленных сексуальных партнеров, возраст до 25 лет) следует повторно обследовать в третьем триместре.

Неонатальная профилактика

Самой эффективной профилактикой хламидийной инфекции у новорождённых следует признать выявление и лечение инфицированных матерей. Профилактика нитратом серебра (1%), эритромицином (0,5%), тетрациклином (1%), проводимая после родов, не является эффективным методом предупреждения передачи C.trachomatis от инфицированной матери, поскольку осуществляется местно и не влияет на назофарингеальную колонизацию. Такая профилактика эффективна лишь для предупреждения передачи гонококков. Дети матерей, не пролеченных по поводу хламидийной инфекции, имеют высокий риск инфекции, однако профилактическая антибиотикотерапия не показана, и эффективность такого подхода неизвестна. По мнению авторов публикации, у женщин с неудовлетворительным или отсутствовавшим пренатальным контролем должно проводиться культуральное исследование при поступлении в роддом, а новорождённых следует наблюдать до получения результатов. Новорождённые, родившиеся у инфицированных и пролеченных матерей, наблюдаются на предмет выявления симптомов инфекции.

Клиническое течение и лечение

Хламидийная инфекция — наиболее частая причина неонатального конъюнктивита, развивающегося между 5 и 12 днём жизни. Если гонококковый конъюнктивит имеет гнойный характер, хламидийный сопровождается обычно водянистым отделяемым. Трудности дифференциального диагноза у новорождённых могут быть связаны с химическим раздражением профилактическими агентами, используемыми в учреждении, обструкцией носового слёзного протока, вирусами и бактериями. Для точной этиологической диагностики требуется культуральное исследование конъюнктивального экссудата с клетками. В ожидании результатов оправдано профилактическое лечение новорождённого эритромициновой глазной мазью. Если выделяется культура C.trachomatis, показан приём препарата внутрь. Эритромицина этилсукцинат 50 мг/кг/день, внутрь в 4 приёма 14 дней рекомендуется CDC.

Поскольку хламидии распространяются по слёзному протоку и в носоглотку, по меньшей мере, у 33% новорождённых развивается хламидийная пневмония. В тех случаях, когда признаки конъюнктивита отсутствуют, у 11-20% новорождённых от инфицированных и не лечившихся матерей развивается пневмония. Симптомы заболевания включают приступообразный отрывистый кашель, тахипноэ, а также эмфизему и двустороннюю диффузную инфильтрацию в лёгких при рентгенографии. Хламидийная пневмония должна лечиться макролидами внутрь, но повторное культуральное и рентгенографическое исследования целесообразно проводить детям с ещё сохраняющимися симптомами. В отсутствие лечения заболевание растягивается на недели и месяцы и способствует в дальнейшем существенному увеличению частоты реактивных заболеваний дыхательных путей.

Следует помнить о нежелательных эффектах эритромицина, таких как гипертрофический пилоростеноз у новорождённых, который встречается в 8 раз чаще у детей, получающих эритромицин внутрь (но не местно) между 3 и 13 днями жизни. Широко известные гастрокинетические свойства эритромицина, предположительно, лежат в основе этого феномена. Риск для других макролидов (азитромицин или кларитромицин) в отношении этого феномена не известен. Несмотря на то, что эритромицин проникает через плаценту, не было подтверждено повышение риска пилоростеноза у новорождённых, матери которых получали эритромицин в период беременности. Азитромицин в дозе 20 мг/кг как однократно, так и в течение трёх дней является эффективной альтернативой эритромицину, однако ААП продолжает рекомендовать этот препарат для лечения хламидийной инфекции.

Практические рекомендации

Скрининг представляет собой краеугольный камень контроля хламидийной инфекции, однако частота проведения этих мероприятий остаётся низкой. Неинвазивные методы скрининга — тест по моче у сексуально активных мужчин и женщин могут повысить комплаентность скрининга. Тестирование образцов мочи позволяет выявить 85% случаев хламидийной инфекции по сравнению с 91% при помощи мазков из влагалища. Более высокая результативность возможна при комбинировании теста по моче и влагалищных мазков, что увеличивает частоту идентификации хламидий на 9%, по сравнению с таковой при использовании только вагинальных мазков. Рекомендуемый CDC скрининг включает рутинное обследование органов малого таза у сексуально активных женщин до 25 лет и старше, если женщина относится к группе риска по поведению. Авторы публикации полагают, что любого субъекта, который сексуально активен, не пользуется барьерной контрацепцией и/или имеет нового или более одного партнера за последние 3 месяца, или ЗППП в анамнезе, следует обследовать на C.trachomatis. Количество сексуальных партнеров женщины, её сексуальная практика и недавняя смена партнёра могут указывать, что она относится к группе риска хламидийной инфекции или других ЗППП.

Таким образом, скрининг на хламидии показан, если пациент требует назначения контрацептивных средств и заинтересован в сексуальной активности, при подозрении на беременность, наличие беременности, какие либо ЗППП в анамнезе, а также факты сексуального насилия. Наиболее эффективным методом контроля хламидийной инфекции у новорождённых, после скрининга и лечения беременных женщин, является назначение антибиотиков внутрь. Даже если женщина лечилась от хламидийной инфекции во время беременности, диагноз хламидийного конъюнктивита не может быть полностью исключён. Высокая степень настороженности должна быть в отношении тех новорождённых, у которых отмечается кашель, тахипноэ, хрипы, двусторонняя инфильтрация и эмфизема лёгких.

D.M. Popovich, A. McAlhany

Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers.

NBIN 2004; 4(1): 51-55.