Загрузка страницы, подождите...
Антибиотики и антимикробная терапия
ТАБЛЕТКО ANTIBIOTIC.ru
Здравствуйте, гость! :: Сегодня: Четверг, 28 марта 2024 г. English page English 
 Главная страница :: Вход
Форумы ANTIBIOTIC.ru

Врачу :: Азитромицин в клинической практике :: Роль микоплазм и уреаплазм в этиологии негонококкового уретрита и ВЗОМТ

Модерируется: webmaster, site_editor
Автор Тема: Роль микоплазм и уреаплазм в этиологии негонококкового уретрита и ВЗОМТ
Anonymous
Незарегистрированный пользователь
Отправлено: 17 июля 2010 г.
Уважаемые коллеги, пожалуйста, все-таки внесите ясность в вопрос о роли микоплазм и уреаплазм в этиологии негонококкового уретрита и ВЗОМТ - патогены они или нормальная микрофлора? Если все-таки они патогены, то чем лечить?
stetsiouk

Сотрудник НИИАХ
Сотрудник НИИАХ
Сообщений: 41
Отправлено: 19 июля 2010 г.
Уважаемый коллега, Вы просите внести ясность в вопрос, в отношении которого нет единодушия среди ведущих мировых специалистов в области инфекционных болезней, урологов, гинекологов и дерматовенерологов.

В подтверждение этому, а также отвечая на Ваш вопрос, позвольте привести данные, представленные в руководстве по урогенитальным инфекциям 2010 г., изданном под эгидой Европейской ассоциации урологов и представляющем собой результат международных консультаций по урогенитальным инфекциям [1].

Согласно данному руководству, основными возбудителями негонококкового уретрита (НГУ) являются Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum (вместе составляя 30-50% случаев). Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium рассматриваются как другие вероятные возбудители НГУ, ответственные за 10-20% случаев.

Для терапии хламидийного уретрита рекомендуются азитромицин или доксициклин (категория доказательности А). В то же время у мужчин достаточно частой причиной НГУ является Mycoplasma genitalium (категория доказательности В), в отношении которой предпочтительно использовать азитромицин, а не доксициклин, который во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя [2] (категория доказательности С). Поэтому в качестве препарата «первой линии» для лечения НГУ рекомендуется назначения азитромицина, а не доксициклина.

За последние 5 лет было опубликовано достаточно много работ, в которых изучалась роль M. genitalium в этиологии НГУ: один мета-анализ, выполненный J.S. Jensen [3], семь исследований типа «случай-контроль» и пять исследований серии случаев НГУ. По данным различных исследований у пациентов с НГУ или с нехламидийным НГУ распространённость M. genitalium составила 15,0% и 14,9%, соответственно. Отношение шансов (ОШ) наличия положительного результата ПЦР-исследования на M. genitalium у пациентов с НГУ составило 3,61 (95% доверительный интервал — ДИ от 3,00 до 4,34). Полученные результаты свидетельствуют об этиологической роли M. genitalium в развитии НГУ у мужчин (категория доказательности В).

Работ, посвященных изучению чувствительности M. genitalium к антибиотикам, мало. Определение чувствительности M. genitalium к антибиотикам традиционно проводится методом разведения в бульоне, в настоящее время изучается новый метод, основанный на ПЦР в режиме реального времени [4, 5]. Согласно результатам исследований, M. genitalium обычно высокочувствительна in vitro к макролидам (азитромицину, кларитромицину) и новым фторхинолонам (моксифлоксацину) [5, 6, 7], однако описаны несколько штаммов, устойчивых к азитромицину [4, 8].

В клинических исследованиях изучена эффективность различных макролидов [9] и тетрациклинов [10, 11, 12, 13], азитромицина [2, 8, 10, 11], левофлоксацина [14] и моксифлоксацина [9] при лечении НГУ, вызванного M. genitalium.

Согласно цитируемому руководству [1] рекомендованными режимами для терапии НГУ являются:
    Азитромицин 1 г однократно или
    Доксициклин по 100 мг 1 раз в сутки 7 дней
Альтернативные режимы включают:
    Эритромицин основание по 500 мг 4 раза в сутки 7 дней
    Эритромицина этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки 7 дней
    Офлоксацин по 300 мг 2 раза в сутки 7 дней
    Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней
Также возможно назначение
    Кларитромицина по 250 мг 2 раза в сутки 7 дней или
    Рокситромицина по 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Среди экспертов также нет согласия в вопросе о патогенетической роли микоплазм и уреаплазм в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

Исследования, выполненные в 70-х гг. прошлого века, показали, что у пациенток с клиническими проявлениями ВЗОМТ в фаллопиевых трубах чаще обнаруживается Mycoplasma hominis (4/50), чем у женщин без признаков инфекционного процесса (0/50) [15]. Кроме того, у женщин с ВЗОМТ чаще отмечался серологический ответ на M. hominis [16, 17]. Однако, на сегодняшний день роль M. hominis в этиологии ВЗОМТ окончательно не доказана [18]. В случае, если врач решает назначить терапию для эрадикации M. hominis, в качестве препаратов выбора рекомендуются азитромицин 1 г однократно или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней [19].

Ureaplasma urealyticum также достаточно часто выявляется к клиническом материале, взятом из цервикального канала или из полости матки у пациенток с ВЗОМТ [20]. В то же время этот микроорганизм очень часто встречается у практических здоровых мужчин и женщин — в уретре, влагалище, цервикальном канале, в полости матки, в Дугласовом пространстве, не вызывая при этом никаких клинических симптомов, что ставит под сомнение его этиологическую значимость в развитии ВЗОМТ [21, 22, 23, 24]. Однако если этот микроорганизм выявляется у пациенток с ВЗОМТ, рекомендуется включать в схему лечения антибиотики, активные против U. urealyticum — доксициклин, азитромицин или фторхинолоны [20, 25].

Роль Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ была установлена в работах D. Taylor-Robinson c соавт. [26, 27] и позднее неоспоримо доказана другими исследователями [28, 29, 30, 31]. В исследованиях in vitro продемонстрирована высокая чувствительность M. genitalium к макролидам, в частности, к азитромицину, однако отмечаются случаи снижения чувствительности данного возбудителя к доксициклину и некоторым фторхинолонам [7, 32].

Установлено, что при инфекциях, обусловленных M. genitalium, эффективность схемы лечения ВЗОМТ с использованием метронидазола и доксициклина составляет только 35-55% [33]. Использование комбинации цефокситина с доксициклином при эндометрите не позволяло добиться эрадикации M. genitalium из эндометрия в 41% случаев [34].

Терапия азитромицином (1 г однократно) обеспечивает эрадикацию M. genitalium в 84% случаев [35]. На сегодняшний день именно этот препарат считается антибиотиком первого ряда для лечения инфекций, вызванных M. genitalium, однако необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности различных режимов антибактериальной терапии при лечении пациенток с ВЗОМТ и M. genitalium [28].

Литература
  1. Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns C, et al., Editors. Urogenital infections. European Association of Urology, 2010.
  2. Wikstrom A, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect, 2006. 82(4): 276-9.
  3. Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Dan Med Bull, 2006. 53(1): 1-27.
  4. Jensen JS, Bradshaw CS, Tabrizi SN, et al. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients with nongonococcal urethritis is associated with induced macrolide resistance. Clin Infect Dis, 2008.
  5. Hamasuna R, Osada Y, Jensen JS, Antibiotic susceptibility testing of Mycoplasma genitalium by TaqMan 5' nuclease real-time PCR. Antimicrob Agents Chemother, 2005. 49(12): 4993-8.
  6. Bebear CM, de Barbeyrac B, Pereyre S, et al. Activity of moxifloxacin against the urogenital mycoplasmas Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis. Clin Microbiol Infect, 2008. 14(8): 801-5.
  7. Yasuda M, Maeda S, Deguchi T. In vitro activity of fluoroquinolones against Mycoplasma genitalium and their bacteriological efficacy for treatment of M. genitalium-positive nongonococcal urethritis in men. Clin Infect Dis, 2005. 41(9): 1357-9.
  8. Bradshaw CS, Jensen JS, Tabrizi SN, et al. Azithromycin failure in Mycoplasma genitalium urethritis. Emerg Infect Dis, 2006. 12(7): 1149-52.
  9. Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS, 2008. 19(10): 676-9.
  10. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium. Sex Transm Infect, 2003. 79(4): 318-9.
  11. Bjornelius E, Anagrius C, Bojs G, et al. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial. Sex Transm Infect, 2008. 84(1): 72-6.
  12. Johannisson G, Enstrom Y, Lowhagen GB, et al. Occurrence and treatment of Mycoplasma genitalium in patients visiting STD clinics in Sweden. Int J STD AIDS, 2000. 11(5): 324-6.
  13. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M, et al. Detection and quantification of Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect Dis, 2003. 37(4): 602-5.
  14. Maeda SI, Tamaki M, Kojima K, et al. Association of Mycoplasma genitalium persistence in the urethra with recurrence of nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis, 2001. 28(8): 472-6.
  15. Mardh PA, Lind I, Svensson L, et al. Antibodies to Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, and Neisseria gonorrhoeae in sera from patients with acute salpingitis. Br J Vener Dis, 1981. 57(2): 125-9.
  16. Mardh PA. Increased serum levels of IgM in acute salpingitis related to the occurrence of Mycoplasma hominis. Acta Pathol Microbiol Scand B Microbiol Immunol, 1970. 78(6): 726-32.
  17. Mardh PA, Westrom L. Antibodies to Mycoplasma hominis in patients with genital infections and in healthy controls. Br J Vener Dis, 1970. 46(5): 390-7.
  18. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol, 2005. 162(6): 585-90.
  19. Burstein GR, Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Curr Opin Pediatr, 2003. 15(4): 391-7.
  20. Miettinen A, Laine S, Teisala K, Heinonen PK. The effect of ciprofloxacin and doxycycline plus metronidazole on lower genital tract flora in patients with proven pelvic inflammatory disease. Arch Gynecol Obstet, 1991. 249(2): 95-101.
  21. Wong ES, Stamm WE. Urethral infections in men and women. Ann Rev Med, 1983. 34: 337-58.
  22. Fahmy NW, Honore LH, Cumming DC. Subacute focal endometritis. Association with cervical colonization with ureaplasma urealyticum, pelvic pathology and endometrial maturation. J Reprod Med, 1987. 32(9): 685-7.
  23. Hackel H, Hartmann AA, Elsner P, Burg G. Prevalence of Ureaplasma urealyticum in the urethra of men without urethritis in relation to clinical diagnosis. Dermatologica, 1990. 180(2): 76-8.
  24. Chatwani A, Nyirjesy P, Amin-Hanjani S. Chronic endometritis and positive Mycoplasma cultures: is there a correlation? Infect Dis Obstet Gynecol, 1995. 3(1): 3-6.
  25. Onrust SV, Lamb HM, Balfour JA. Ofloxacin. A reappraisal of its use in the management of genitourinary tract infections. Drugs, 1998. 56(5): 895-928.
  26. Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Hay PE. Occurrence of Mycoplasma genitalium in different populations and its clinical significance. Clin Infect Dis, 1993. 17 Suppl 1:S66-8.
  27. Moller BR, Taylor-Robinson D, Furr PM, Freundt EA. Acute upper genital tract disease in female monkeys provoked experimentally by Mycoplasma genitalium. Br J Exp Pathol, 1985. 66(4): 417-26.
  28. Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflamatory disease. Curr Opin Infect Dis, 2008. 21(1): 65-9.
  29. Cohen CR, Mugo NR, Astete SG, et al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex Transm Infect, 2005. 81(6):463-6.
  30. Simms I, Eastick K, Mallinson H, et al. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic infl ammatory disease. J Clin Pathol, 2003. 56(8): 616-8.
  31. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi EA, et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet, 2002. 359(9308): 765-6.
  32. Hannan PC. Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and human urogenital tract mycoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to 10 classes of antimicrobial agent in vitro. J Med Microbiol 1998; 47: 1115-1122.
  33. Haggerty CL., Ness RB. Newest approaches to treatment of pelvic inflammatory disease: a review of recent randomized clinical trials. Clin Infect Dis, 2007. 44(7):953-60.
  34. Haggerty CL, Totten PA, Astete SG, et al. Failure of cefoxitin and doxycycline to eradicate endometrial Mycoplasma genitalium and the consequence for clinical cure of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect, 2008. 84(5): 338-42.
  35. Bradshaw CS, Chen MY, and Fairley CK, Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS One, 2008. 3(11): e3618.
  36. Centers of Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55: 1-93.
 
С уважением,
ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА,
ст.н.с. НИИ антимикробной химиотерапии
к.м.н. О.У. Стецюк


Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Лаборатория НИИ антимикробной химиотерапии СГМА Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра клинической фармакологии СГМА Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Кокрановское сотрудничество
Рейтинг@Mail.ru
© 2000-2020 НИИАХ ФГБОУ ВО СГМУ  antibiotic.ru@gmail.com