Тема: Выбор антибиотика при послеродовом эндометрите после кесарева сечения
Уважаемые коллеги! Вопрос по поводу выбора антибиотика при послеродовом эндометрите, развившемся после кесарева сечения. В литературе отсутствуют данные о том, что возбудителями могут быть неферментирующие грамотрицательные возбудители (синегнойная палочка и ацинетобактер). В связи с этим, достаточно ли назначение эртапенема у таких пациенток при тяжелом течении эндометрита (в частности, когда речь идет о возможной необходимости ампутации матки) или необходимо применение меропенема.
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 41
К счастью, в большинстве акушерских стационаров проблема нозокомиальной инфекции у родильниц не является столь распространенной и сложной с точки зрения полирезистентности возбудителей, как, например, в ОРИТ или в ожоговых отделениях.
Основными возбудителями эндометрита считаются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis, микоплазмы и уреаплазмы, иногда выделяются энтерококки.
Поэтому большинство специалистов по антимикробной терапии рекомендуют в качестве препарата первого ряда ингибиторозащищенные пенициллины (ИЗП) парентерально (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) ± макролид или доксициклин (активность против «атипичных» микроорганизмов).
В качестве альтернативы ИЗП — цефоперазон/сульбактам; цефалоспорины II или IV поколения в комбинации с метронидазолом или цефалоспорины II-III-IV поколений + линкозамиды; фторхинолоны + метронидазол или фторхинолоны + линкозамиды. Исторически также рекомендуют комбинацию аминогликозидов с линкозамидами, но, учитывая все известные недостатки аминогликозидов, данную схему я бы использовала только при отсутствии других вариантов.
Однако я вполне понимаю Ваше желание назначить в данном случае родильнице максимально эффективную терапию, и Вы можете выбрать эртапенем или имипенем или меропенем или дорипенем (с теоретической точки зрения они в данном случае по активности равноценны), только не забудьте о необходимости деэскалации терапии, как только у Вас появятся результаты микробиологического исследования.
И еще — обратите внимание на наличие предшествующей АБ-терапии во время беременности или АБ-профилактики в родах. Если, например, у пациентки во время беременности была ИМП, вызванная БЛРС-продуцирующей E. coli, то Ваше назначение карбапенемов при послеродовом эндометрите будет абсолютно обоснованным. Или, если ей проводилась АБ-профилактика амоксициллином/клавуланатом при кесаревом сечении, то не следует далее его применять для лечения эндометрита.
Заглянувший Сообщений: 8
Уважаемый коллега,
несколько смутила ваше мнение "если ей проводилась АБ-профилактика амоксициллином/клавуланатом при кесаревом сечении, то не следует далее его применять для лечения эндометрита. "
Ранее на вашем сайте (04.08.2006) было опубликована другая точка зрения:
"Амоксициллин/клавуланат является универсальным препаратом для АБП... Правило о неиспользовании одних и тех же антибактериальных препаратов для профилактики и терапии - весьма условно, и относится, в первую очередь, к цефалоспоринам последних поколений. Продолжайте использовать ... амоксициллин/клавуланат для АБП и АБТ.
С уважением,
н.с. НИИ антимикробной химиотерапии
А.В. Голуб"
На основании каких исследований в настоящее время вы не рекомендуете назначать ко-амоксиклав для АБТ, если он был использован в периоперационной антибиотикопрофилактике?
С уважением
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 41
Уважаемый коллега,
меня несколько удивила Ваша трактовка ответа А.В. Голуба, поэтому позволю привести здесь еще раз исходный вопрос и данный на него ответ:
Вопрос:
У нас стационаре для периоперационной профилактики используются Цефазолин и Амоксиклав. Вы пишете, что АМП, используемые для антибиотикопрофилактики не должны использоваться для антибиотикотерапии. Мы отказались от использования Цефазолина на отделении, однако есть такие состояния, когда без Амоксиклава не обойтись. Нужно ли так строго ограничивать применение Амоксиклава профилактикой? И случае, заменить АКК комбинацией цефалоспоринов и метронидазолом?
Ответ А.В. Голуба
Амоксициллин/клавуланат является универсальным препаратом для АБП при условно-чистых и контаминированных операциях в абдоминальной хирургии. Цефазолин является "золотым стандартом" профилактики при чистых оперативных вмешательствах с использованием и без использования имплантатов и при операциях на желудке, когда основным возбудителем ИОВХ является золотистый стафилококк. Оба препарата рекомендуются ведущими международными и отечественными руководствами для АБП в выше описанных случаях. Правило о неиспользовании одних и тех же антибактериальных препаратов для профилактики и терапии - весьма условно, и относится, в первую очередь, к цефалоспоринам последних поколений. Продолжайте использовать цефазолин для АБП по показаниям и амоксициллин/клавуланат для АБП и АБТ.
Как Вы видите, ситуация, обсуждавшаяся в 2006 г., касалась политики применения антибиотиков для периоперационной профилактики и АБТ в стационаре в целом, а не возможности использования амоксициллина/клавуланата для лечения послеоперационного эндометрита после неэффективной профилактики им же послеоперационных раневых инфекций при операции кесарева сечения. Не думаю, что смогу найти для Вас данные клинических исследований, в которых бы изучалась подобная ситуация. Однако, я уверена, что Вы со мной согласитесь в том, что ни один АБП — ни амоксициллин/клавуланат, ни имипенем, ни комбинация Цефалоспорин III-IV поколения + Метронидазол + Ванкомицин + еще что угодно — не обеспечивает 100% гарантии того, что у пациента не разовьется послеоперационная раневая инфекция.
Более того, чем шире спектр активности использованного для АБ профилактики препарата, тем выше вероятность того, что инфекция, возникшая на фоне проведенной АБ-профилактики будет вызвана каким-нибудь нетипичным, полирезистентным микробом. Именно с этим связаны рекомендации не использовать наиболее активные препараты, применяемые для лечения тяжелых жизнеугрожающих и нозокомиальных инфекций, например, карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, новые фторхинолоны для антибиотикопрофилактики в обычных клинических ситуациях. Т.е. в данном случае выбор препарата определяется принципом «разумной достаточности», а не стремлением «уничтожить всех микробов в организме оперируемого пациента».
В моем же ответе обсуждалась совершенно другая ситуация: пациентке проведена АБ-профилактика амоксициллином/клавуланатом, по какой-то причине она оказалась неэффективной, и у родильницы развился эндометрит. Неужели в данной ситуации до получения результатов микробиологического исследования (минимум 48 ч.) Вы возьмете на себя смелость утверждать, что инфекция не может быть вызвана резистентным к амоксициллину/клавуланату микробом??? А эмпирическую терапию необходимо назначить НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО! Другое дело, что когда Вы получите из лаборатории данные о том, что инфекция вызвана, к примеру, обычной E. coli + метициллиночувствительным S. aureus + анаэробами, можно смело проводить деэскалацияю и переводить пациентку на амоксициллин/клавуланат.
Если у Вас есть возражения против подобной тактики ведения отдельной больной — пишите, обязательно обсудим.
Заглянувший Сообщений: 8
Уважаемый коллега, простите за настойчивое желание прояснить истину,
но данный ресурс является для меня источником знаний, а не рекламой определенных препаратов (именно такое впечатление сложилось в последнее время).
Наверное, у меня действительно возникли глубокие сомнения, что при возникновении послеродового эндометрита после ОКС (на фоне проведенной 1-дозной ПАП ко-амоксиклавом), препаратом выбора будет карбапенем.
(Для уверенности: использовали в ПАП Амоксиклав или российский Кламосар?)
Действительно, ПАП не продотвращает на 100% ИОХВ, а также мы не знаем клиническую ситуацию у данной пациентки (возможно, что была недооценка факторов риска, и ПАП 1 дозой была недостаточна).
Однако, на мой взгляд, наиболее оптимально начинать АМТ послеродового эндометрита именно ко-амоксиклавом 1200 х 3-4 р/сут в/в.
Дозу пишу осознанно, так как на этой неделе столкнулась с подобной ситуацией: послеродовый эндометрит, стартовая АМТ ко-амоксиклавом 1200 х 2 р/сут (!!!), неэффективность, переход на имипенем.
Еще имею огромные сомнения, что рядовой российский родильный дом будет брать посев, отправлять его в баклабораторию (у абсолютного большинства роддомов собственной эпид службы нет), тем более, что лаборатория получит высев анаэробов.
Думаю, что первоначально заданный вопрос был вызван активными действиями медпредставителей МSD, направленных но закуп Инванза. Не далее как сегодня, зав хирургическим отделением утверждала, что наличие этого препарата значительно улучшит результаты терапии хирургических внебольничных ИАИ и сократит расходы, рассказав, что недавно побывала в одном из известнейших дворцов нашего города на "Конференции" MSD.
Также мне осталось непонятным: связь послеродового эндметрита с показаниями для экстирпации/ампутации матки.
Но основной мой вопрос: есть ли исследования подтверждающие, что ко-амоксиклав, использованный в ПАП, не может быть далее применен для АМТ?
С уважением
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 41
Уважаемый коллега,
Сначала ответ на Ваш основной вопрос: Я думаю, что исследований, которые бы изучали возможность применения амоксициллина/клавуланата для лечения послеродового эндометрита после неэффективной ПАП этим препаратом нет. Это мое личное мнение, основанное:
на нелогичности такой терапии, о чем я писала в своем предыдущем ответе;
на том, что, несмотря на все свои положительные качества, амоксициллин/клавуланат все-таки не является наиболее частым препаратом для ПАП при кесаревом сечении в мире, чаще используется цефалоспорин, либо комбинация «цефалоспорин + метронидазол + азитромицин» (см. мета-анализ Tita AT, et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113 (3): 675-82.
Для того чтобы точно ответить на Ваш вопрос нужно, как минимум, провести поиск всех проведенных исследований по данной проблеме и выполнить систематический обзор по интересующей Вас проблеме, либо провести клиническое исследование, что будет непросто по двум причинам:
1) частота послеродовых эндометритов после проведения ПАП амоксициллином/клавуланатом, к счастью, мала;
2) я сомневаюсь в этичности подобного исследования — как врач я бы не рискнула подвергать риску жизнь и здоровье матери, продолжая лечение АМП, не предупредившим развития у нее инфекции.
Если Вас так интересуют эти данные, может быть пойти не слишком одобряемым в настоящее время путем и запросить информацию у уважаемых компаний, производящих амоксициллин/клавуланат?
Теперь по поводу остального:
Наш сайт никогда не был и не является рекламой определенных препаратов определенных фармацевтических компаний.
Если Вы внимательно перечитаете первый вопрос и мой на него ответ, то обратите внимание, что речь об эртапенеме и меропенеме шла только потому, что он интересовал врача, задавшего вопрос.
Я также не писала, что карбапенемы являются препаратами выбора для лечения эндометрита после кесарева сечения с неэффективной ПАП. Все рекомендуемые схемы лечения приведены в ответе.
Я также считаю, что при угрожающем жизни и дальнейшей репродуктивной функции женщины эндометрите лучше провести максимально активную терапию, начав с АБП широкого спектра действия (заметьте! я не сказала «с карбапенемов») с последующей деэскалацией на более дешевые препараты с узким спектром активности по результатам микробиологического исследования.
По поводу микробиологического исследования — я считаю, что для пациентки с тяжелым эндометритом и угрозой экстирпации матки микробиологическое исследование обязательно! Каким путем его провести — это другой вопрос, но эта проблема вполне решаема: либо везите в лабораторию материал, либо переводите женщину в стационар, имеющий возможность нормального оказания медицинской помощи, гарантированной всем гражданам РФ. Кстати, исследование на анаэробы я не считаю обязательным для микробиологической лаборатории, но вот выделять, идентифицировать и определять чувствительность к антибиотикам энтеробактерий, НФБ, стафилококков и энтерококков лаборатория просто обязана.
В отношении Амоксиклава, российского Кламосара и еще более 10 дженериков, зарегистрированных в нашей стране (http://www.regmed.ru/searchresults.asp?InnNx=a44ba19b&SearchMode=PrReestrInstr&showDRUGFM=&showAnnul=), с юридической точки зрения они эквивалентны оригинальному препарату, т.е. аугментину. Для того чтобы говорить о некачественности любого дженерика необходимы объективные данные. Если они есть у Вас — опубликуйте, либо обратитесь в ФГУ НЦ ЭСМП с подобным заявлением.
Что касается эртапенема, то в типовой клинико-фармакологической статье для данного препарата действительно в показаниях указаны «острые инфекции органов малого таза (в т.ч. послеродовой эндометрит, септический аборт и послеоперационные инфекции)» (http://www.regmed.ru/InstrShow2.asp?InstrLinkNx=a22ba29ba28ba21b). Таким образом, в нашей стране (и не только в нашей) это официально зарегистрированное показание для назначения эртапенема.
По поводу маркетинговой политики фармкомпаний — этот вопрос уже и так широко обсуждается в СМИ, поэтому я думаю, что дискутировать по нему нам не стоит.
Ну а «связь послеродового эндометрита с показаниями для экстирпации/ампутации матки» — это не ко мне, это к автору вопроса, послужившего началу нашей активной дискуссии.
