Уважаемые коллеги, не могли бы Вы прояснить следующий вопрос в отношении резистентности хламидий к антибиотикам - существует ли она в природе, насколько она распространена и какое клиническое значение это имеет?
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 41
Уважаемый коллега,
Вы затронули очень интересный и неоднозначный вопрос в отношении резистентности хламидий к различным антимикробным препаратам.
Прежде всего, следует отметить, что до сих пор не существует ни одной унифицированной, стандартизированной и общепризнанной в мире методики определения чувствительности хламидий к антибиотикам.
Несмотря на то, что попытки определения чувствительности этих микроорганизмов к антибиотикам предпринимаются с момента выявления их роли в патогенезе инфекций у человека, а также на наличие целого ряда научных публикаций, описывающих методики тестирования и представляющих результаты по чувствительности «атипичных» патогенов к различным антибиотикам in vitro, достоверность и клиническая значимость этих результатов, подчас, вызывают большие сомнения.
В 2001 г. был представлен на обсуждение документ, подготовленный Европейским комитетом по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing — EUCAST), в котором были представлены наиболее оптимальные методы тестирования внутриклеточных возбудителей [1]. Однако, этот документ до настоящего времени не утвержден в качестве Европейского стандарта определения чувствительности указанных патогенов. В США на сегодняшний день подобный стандарт также не разработан.
В первую очередь, проблемы определения чувствительности «атипичных» патогенов, в частности, хламидий, обусловлены биологическими особенностями этих микроорганизмов.
Как известно, хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями, имеющими сложный цикл роста и размножения. Поэтому выращивать хламидии и исследовать активность антибиотиков в отношении хламидий можно только с использованием культур клеток.
Существует целый ряд методик определения чувствительности хламидий к антибиотикам, отличающихся по виду используемых культур клеток, срокам инфицирования культуры клеток и внесения антибиотиков в питательную среду, процедурам оценки жизнеспособности хламидий после воздействия на них антимикробных препаратов [1, 2]. Было показано, что результаты, полученные при использовании разных методов тестирования могут существенно отличаться [3].
Кроме того, как показывают результаты исследований и клинических наблюдений, данные о чувствительности хламидий к разным группам антибиотиков, полученные in vitro, вообще не коррелируют с данными об эффективности этих препаратов in vivo, т.е. в клинической практике.
Данные об активности различных АМП против хламидий приведены в таблице 1 [4].
Таблица 1. Активность различных антибиотиков против хламидий in vitro [4, с изменениями].
Сульфаниламиды и триметоприм сульфаметоксазол триметоприм ко-тримоксазол
50 >100 0,03/0,6 - 32/640
>500 >400 >400
Хлорамфеникол
2,0 - 4,0
НД
Клиндамицин
2 - 16
НД
Метронидазол
>5000
НД
Рифампицин
0,005 - 0,25
0,005 - 0,031
* НД - нет данных
Среди основных классов АМП, применяемых на практике, аминогликозиды совершенно не активны против хламидий, и эти антибиотики часто используют для подавления роста контаминирующих микроорганизмов в образцах клинического материала, исследуемых на наличие хламидий. Противогрибковые препараты и метронидазол также не обладают антихламидийной активностью.
Пенициллины активны против хламидий in vitro, но в клинической практике они обычно не используются. В экспериментах на животных было показано, что антихламидийная активность пенициллинов проявляется только при использовании очень высоких доз (эквивалентных применению у человека 20-30 млн ЕД пенициллина в сутки). Единственное исключение среди пенициллинов составляет амоксициллин, который может назначаться по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней для лечения инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis у беременных женщин. Цефалоспорины и карбапенемы не активны против хламидий. Хламидии чувствительны к воздействию сульфаниламидов, которые могут быть эффективны при лечении трахомы и венерической лимфогранулемы, но в клинической практике в настоящее время эти препараты применяются редко.
Ещё две группы препаратов — рифамицины и фторхинолоны — потенциально могут использоваться для лечения хламидийных инфекций у человека. Рифампицин высоко активен против хламидий in vitro, однако достаточно редко используется в качестве антихламидийного препарата в клинической практике. В лабораторных условиях при серийных пассажах хламидий в присутствии низких концентраций рифампицина происходит быстрая селекция рифампицинорезистентных мутантов [5]. При этом рифампицинорезистентные мутанты сохраняют чувствительность к родственному антибиотику — рифалазилу [6].
Многие фторхинолоны обладают активностью против хламидий in vitro. В крайне редких случаях отмечается резистентность к фторхинолонам, которые могут быть связаны с заменами отдельных нуклеотидов в генах gyrA и parC [7]. Подобные мутанты могут быть в редких случаях получены путём многократных серийных пассажей в лабораторных условиях. Однако большинство специалистов оценивают риск распространения резистентности к фторхинолонам среди хламидий как крайне низкий [2, 8].
В настоящее время многие эксперты считают наиболее оптимальным антибиотиком для лечения хламидийных инфекций азитромицин. Помимо прекрасной активности против хламидий in vitro, азитромицин способен проникать внутрь клеток и создавать в них высокие концентрации. Это позволяет вводить препарат 1 раз в сутки и использовать короткие курсы лечения. Так, например, при хламидийном уретрите и цервиците однократное назначение 1 г азитромицина эквивалентно по эффективности 7-дневному курсу лечения доксициклином или 7-14-дневным курсам лечения эритромицином. При этом азитромицин отличается хорошей переносимостью, а терапия одной дозой обеспечивает высокие показатели комплаентности пациентов.
Другие макролиды и доксициклин рассматриваются как альтернативные препараты для лечения хламидийных инфекций. Макролидные и тетрациклиновые антибиотики обладают высокой активностью против хламидий, как in vitro, так и in vivo[9], и считается, что истинная резистентность к этим группам антибиотиков у патогенных для человека хламидий практически не встречается. В экспериментах в некоторых случаях удается передать гены резистентности к тетрациклинам от C. suis к C. trachomatis[10], однако считается, что устойчивой резистентности к тетрациклинам и макролидам у патогенных для человека хламидий не отмечается [10, 11]. По данным ряда исследований, устойчивость к макролидам и тетрациклинам, обнаруживаемая у хламидий, обычно не имеет генетической базы [11, 12], так как появление генов резистентности оказывает неблагоприятное влияние на способность мутантных микроорганизмов к выживанию [13].
Хотя достоверно известны и хорошо документированы случаи неэффективности терапии макролидами и доксициклином у пациентов с хламидийной инфекцией, выделяемые после применения антимикробных препаратов штаммы хламидий оказывались абсолютно чувствительными in vitro к использованным антибиотикам.
Такой феномен был впервые отмечен R.B. Jones с соавт. [14], затем более подробно охарактеризован J. Somani с соавт. [15] и получил название гетеротипической резистентности хламидий. При этом небольшая часть популяции хламидий (<1%) проявляет множественную резистентность к антибиотикам, что проявляется выявлением аберрантных хламидийных включений в последующем пассаже. Эти изоляты отличаются низкой способностью к выживанию in vitro, и их не удается сохранить при дальнейшем субкультивировании.
Попытки связать гетеротипическую резистентность хламидий с клинической неэффективностью терапии показали, что подобная связь отсутствует [16].
Исследования, выполненные R.J. Suchland с соавт. [3], продемонстрировали, что феномен гетеротипической резистентности может быть отмечен у любого штамма C. trachomatis и определяется плотностью инокулюма. Возможно, именно данный факт служит объяснением относительно меньшей эффективности терапии однократной дозой азитромицина хламидийной инфекции у женщин по сравнению с таковой у мужчин, так как хорошо известно, что микробная нагрузка в очаге инфекции у женщин выше, чем у мужчин [17]. В то же время, большинство экспертов рассматривают гетеротипическую резистентность хламидий к антибиотикам только как лабораторный феномен, не имеющий клинического значения [2, 16].
В большинстве случаев клиническая неэффективность терапии хламидийной инфекции связана с высокой частотой реинфицирования и неадекватной комплаентностью пациентов при использовании 7-14-дневных курсов антибактериальной терапии.
В случаях клинической неэффективности рекомендуется проводить повторные курсы лечения альтернативными препаратами. Согласно данным исследований in vitro комбинация азитромицина с рифампицином характеризуется синергистическим действием. Кроме того, подобная комбинация предупреждает появление резистентных мутантов в эксперименте. Таким образом, комбинированная терапия также может быть использована при неэффективности предшествующей монотерапии [18].
Литература
Ridgway GL, Bebear C, Bebear CM, Felmingham D, et al. Sub-committee on Susceptibility Testing of Intracellular and Cell-associated Pathogens of the European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Antimicrobial susceptibility testing of intracellular and cell-associated pathogens. EUCAST discussion document E.Dis 6.1 March 2001. Clin. Microbiol. Infect. 2001; 7 (12): 1-10.
Holmes K., Sparling P., Stamm W., et al. Sexually Transmitted Diseases. 4-th Edition. McGraw-Hill. 2008.
Suchland RJ, Geisler WM, Stamm WE. Methodologies and cell lines used for antimicrobial susceptibility testing of Chlamydia spp. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47 (2): 636-42.
Lorian V., Ed. Antibiotics in laboratory medicine. 5-th edition. Williams & Willrins, Baltimore, 2005.
Schachter J. Rifampin in chlamydial infections. Rev Infect Dis 1983; 5 (Suppl 3): S562-S564.
Suchland RJ, Bourillon A, Denamur E, Stamm WE, Rothstein DM. Rifampin-resistant RNA polymerase mutants of Chlamydia trachomatis remain susceptible to the ansamycin rifalazil. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 1120-1126.
Morrissey I, Salman H, Bakker S, Farrell D, Bebear CM, Ridgway G. Serial passage of Chlamydia spp. in sub-inhibitory fluoroquinolone concentrations. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 757-761.
Ridgway GL, Owen JM, Oriel JD. A method for testing the antibiotic susceptibility of Chlamydia trachomatis in a cell culture system. J Antimicrob Chemother 1976; 2: 71-76.
Suchland RJ, Sandoz KM, Jeffrey BM, et al. Horizontal transfer of tetracycline resistance among Chlamydia spp. in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug 17.
Shkarupeta MM, Lazarev VN, Akopian TA, et al. Analysis of antibiotic resistance markers in Chlamydia trachomatis clinical isolates obtained after ineffective antibiotic therapy. Bull Exp Biol Med. 2007; 143 (6): 713-7.
Riska PF, Kutlin A, Ajiboye P, et al. Genetic and culture-based approaches for detecting macrolide resistance in Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48 (9): 3586-90.
Binet R, Maurelli AT. Frequency of development and associated physiological cost of azithromycin resistance in Chlamydia psittaci 6BC and C. trachomatis L2. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51 (12): 4267-75.
Jones RB, Van der Pol B, Martin DH, Shepard MK. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics. J Infect Dis 1990; 162: 1309-1315.
Somani J, Bhullar VB, Workowski KA, Farshy CE, Black CM. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure. J Infect Dis 2000; 181: 1421-1427.
Шипицына Е.В., Савичева А.М., Хуснутдинова Т.А. и др. Устойчивость Chlamydia trachomatis к антибиотикам in vitro: методологические аспекты и клиническое значение. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2004; 6 (1): 54-64.
Horner P. The case for further treatment studies of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect. 2006; 82 (4): 340-3.
Dreses-Werringloer U, Padubrin I, Zeidler H, Kohler L. Effects of azithromycin and rifampin on Chlamydia trachomatis infection in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3001-3008.
Заглянувший Сообщений: 3
Уважаемая Ольга Ульяновна, спасибо за обстоятельный ответ.
Убедительная просьба дополнить список литературы пунктами 15, 16 и 18.
Moderator Сообщений: 115
Список литературы подправлен (добавлены п.п. 15-18).
