Здесь вы можете высказать Ваши предложения, замечания и рекомендации к проекту практических рекомендаций по диагностике, терапии и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых. Текст находится здесь.
Для обсуждения различных вопросов вы можете создавать новые темы в пределах данного форума, вынеся тему вопроса в заголовок темы (ссылка "Создать новую Тему" вверху страницы).
Авторский коллектив будет благодарен всем, кто выскажет свои предложения по проекту рекомендаций до 1 апреля 2003 г.
Спасибо авторам за возможность обсуждения перспективных стандартов ВП. Есть только два существенных замечания.
Первое – по стандартам лечения в амбулаторных условиях нестарых пациентов. В отличие от стандартов США, которые достаточно подробно освещались два последних года в журнале Клиническая микробиология и антимикробная терапия, в данном проекте макролиды рассматриваются не как препараты выбора (наряду с аминопенициллинами),а как альтернативные препараты.
Я полагаю, судя по вашим публикациям, процент пневмококков, резистентных к макролидам в России гораздо ниже, чем в США и не превышает 6%. Есть два макролида с доказанной определённой активностью против гемофильной палочки (азитро- и кларитро-). Поэтому дискриминировать этот класс препаратов по-моему несправедливо. Плюс их хорошая переносимость.
Второе - по стандартам АБ терапии пневмонии в стационаре при её тяжёлом течении. По-моему, включение парентерального моксифлоксацина и парентерального азитромицина в этот стандарт несколько преждевременно, поскольку процесс их регистрации в России ещё не закончен, реально эти препараты ещё недоступны врачам, и подобная информация может ввести их в заблуждение.
Я специально поискал эти формы на справке по московским аптекам по состоянию на 9.01.03. Результат – их нет в продаже вообще.
В остальном - без существенных замечаний.
Сергей Манкеев.
Заглянувший Сообщений: 4
Спасибо авторам за возможность обсуждения перспективных стандартов ВП. Есть только два существенных замечания.
Первое – по стандартам лечения в амбулаторных условиях нестарых пациентов. В отличие от стандартов США, которые достаточно подробно освещались два последних года в журнале Клиническая микробиология и антимикробная терапия, в данном проекте макролиды рассматриваются не как препараты выбора (наряду с аминопенициллинами),а как альтернативные препараты.
Я полагаю, судя по вашим публикациям, процент пневмококков, резистентных к макролидам в России гораздо ниже, чем в США и не превышает 6%. Есть два макролида с доказанной определённой активностью против гемофильной палочки (азитро- и кларитро-). Поэтому дискриминировать этот класс препаратов по-моему несправедливо. Плюс их хорошая переносимость.
Второе - по стандартам АБ терапии пневмонии в стационаре при её тяжёлом течении. По-моему, включение парентерального моксифлоксацина и парентерального азитромицина в этот стандарт несколько преждевременно, поскольку процесс их регистрации в России ещё не закончен, реально эти препараты ещё недоступны врачам, и подобная информация может ввести их в заблуждение.
Я специально поискал эти формы на справке по московским аптекам по состоянию на 9.01.03. Результат – их нет в продаже вообще.
В остальном - без существенных замечаний.
Сергей Манкеев.
Уважаемый коллега, добрый день!
Выбор аминопенициллинов в качестве препаратов выбора в лечении нетяжелой (без факторов риска) внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых объясняется доминирующей ролью S.pneumoniae в этиологии заболевания. Напротив, этиологический "вклад" т.н.типичных микроорганизмов до настоящего времени представляется неопределенным. Эта неопределенность находит отражение и на страницах современных рекомендаций. Так, если цитируемые Вами эксперты IDSA (2000 г.) и ATS (2001 г.) считают роль "атипичных" микроорганизмов значительной и во многом поэтому предлагают рассматривать макролиды как препараты выбора в лечении нетяжелой ВП, то эксперты BTS (2001 г.) полагают, что роль этих возбудителей преувеличена и рекомендуют при нетяжелой (т.е. амбулаторной) ВП амоксициллин, и лишь при непереносимости или неэффективности пеициллинов - эритромицин и другие макролиды. А поскольку на сегодняшний день нет строгих доказательств терапевтического превосходства пенициллинов над макролидами (и наоборот), то одинаково приемлемы обе точки зрения (одна из них, собственно, и отражена на страницах обсуждаемого проекта федеральных рекомендаций).
Что же касается результатов исследования ПеГАС-I (фаза А), на которые Вы ссылаетесь, то действительно "среднефедеральная" устойчивость пневмококка к эритромицину невелика (6%). Однако согласно результатам все того же исследования распространенность устойчивых к макролидам пневмококков на Урале составляет 14%, а по данным С.В.Сидоренко из числа S.pneumoniae, выделенных при респираторных инфекциях у госпитализированных пациентов в нескольких стационарах г. Москвы в 1998-1999 гг., в частности, устойчивых к эритромицину было 12,1%, а к азитромицину – 14,3% штаммов.
Действительно, регистрация азитромицина для внутривенного введения планируется в I квартале 2003 г, а появление препарата у дистрибьютеров - во II квартале 2003 г. Моксифлоксацин для внутривенного введения был зарегистрирован 30 июля 2002 г., а в декарбе 2002 г. уже появился у российских дистрибьютеров.
Мы не считаем упоминание этих лекарственных форм известных антибиотиков преждевременным, поскольку, во-первых, окончательная версия федеральных рекомендаций будет утверждена в апреле 2003 г., а, во-вторых, любые рекомендации, в т.ч. и обсуждаемые создаются с расчетом на определенную временную перспективу.
С уважением,
А. Синопальников
Уважаемый Александр Игоревич!
Спасибо за оперативный ответ, который полностью снял моё второе замечание.
По поводу резистентности пневмококков к макролидам в России я хорошо помню выступление упоминаемого Вами проф. Сергея Владимировича Сидоренко летом 2002 года в Москве во время конференции МАКМАХ.
Он действительно отмечал, что резистентность пневмококков к макролидам в 1998 году была больше, но заметно снизилась в 2000-2001 годах.
Он объяснял этот факт заметным снижением потребления макролидов, особенно дорогих импортных после дефолта 98 года.
Вероятно что сейчас на волне экономического подьёма потребление макролидов в России будет расти, и через год-два мы будем наблюдать картину постепенного роста резистентности к ним пневмококков.
Но может быть более целесообразно корректировать федеральные стандарты каждый год в зависимости от мониторинга реальной чувствительности, а сейчас когда она благоприятна для макролидов, не лишать врачей этих препаратов как антибиотиков первой линии при ВП в России.
С уважением Сергей Манкеев.
Заглянувший Сообщений: 2
Уважаемые коллеги!
Позвольте включиться в дискуссию как одному из соавторов клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии. В последние годы макролидные антибиотики обоснованно рекомендуются для лечения внебольничной пневмонии наряду с бета-лактамами и новыми фторхинолонами. В настоящих Рекомендациях они приводятся в качестве альтернативных средств для лечения амбулаторных пациентов, а в качестве основных - аминопенициллины. Обоснованием для этого могут быть следующие аргументы.
Уровень устойчивости S.pneumoniae к макролидам и пенициллинам в настоящее время в нашей стране не высокий. Однако, в отличие от бета-лактамов, которые сохраняют полную клиническую эффективность при невысоком уровне резистентности S.pneumoniae, на фоне применения макролидов может наблюдаться неуспех терапии, в случае если пневмококки к ним устойчивы.
С фармакодинамических позиций макролидные антибиотики уступают бета-лактамам по действию на S.pneumoniae и H.influenzae. Это верно и для таких "антигемофильных" макролидов, как кларитромицин и азитромицин, уровень концентрации которых в крови/тканях легких все равно не достигает терапевтического уровня в отношении H.influenzae, что недостаточно для надежной эрадикации возбудителя. Поэтому по клинико-бактериологической эффективности в отношении S.pneumoniae и H.influenzae макролиды уступают бета-лактамам, что показано в фундаментальных исследованиях Schito GC (1997), Craig WA (1996), Dagan R (1999), Jacobs MR (1999). Если Вас заинтересуют эти работу, я могу предоставить точные ссылки (yakovlevserg@rambler.ru).
Отнесение макролидов в разряд альтернативных средств - это не принижение достоинства этих препаратов, а констатация их места в схемах терапии с позиций доказательной медицины. Врач может выбрать макролидный антибиотик, например, в случае обоснованных данных за атипичную этиологию пневмонии, или в случае неэффективности стартовой терапии бета-лактамами. Кроме того, макролиды обосновано входят в схему терапии тяжелой пневмонии в комбинации с бета-лактамами.
Так что в настоящее время макролиды занимают важное значение при внебольничной пневмонии и вряд ли оправдано их более широкое позиционирование.
С уважением,
С. Яковлев
Заглянувший Сообщений: 3
Уважаемые коллеги!
В связи с обсуждением проекта рекомендаций возникло 2 вопроса, которые хотелось бы обсудить.
В частности, мы достаточно долго говорили, что в число основных возбудителей входит моракселла (хотя и оговаривались, что вызванных ею пневмоний совсем немного, обычно приводились цифры - менее 1% или 1-2%). Может стоит хотя бы одной фразой "закрыть" этого микроба. Например, "Ввиду малой клинической значимости и трудностями в микробиологической идентификации моракселла не может рассматриваться в качестве основного (актуального) возбудителя внебольничной пневмонии". Или как-то по другому выразить эту мысль.
Второй вопрос касается классификации по тяжести течения. И чисто практически и в принципе логично ожидать разделения, как было раньше, на три степени тяжести течения (легкая, средне-тяжелая и тяжелая). Врачи к этому привыкли. В данном проекте (да и уже в предыдущих рекомендациях по ведению пневмоний 1998, 1999, 2000 и др.) даются критерии только тяжелого течения пневмонии. При общении с практическими врачами понимаешь, что у них возникает некоторое непонимание этой ситуации, прежде всего при оформлении клинического диагноза (а с учетом повышенного внимания со стороны страховых структур это становится все более важным). Давайте будем последовательны и четче обозначим людям эти вопросы.
Или мы говорим, что существуют только две степени тяжести и указываем, например, "Пациенты без признаков тяжелого течения пневмонии относятся к легкому (нетяжелому?) течению".
Или, если по другому, даем такие же четкие (по возможности) критерии легкого и среднетяжелого течения.
Очень хочется узнать мнение старших товарищей.
С уважением и надеждой на понимание
Шамиль Палютин
Заглянувший Сообщений: 4
Уважаемые коллеги!
В связи с обсуждением проекта рекомендаций возникло 2 вопроса, которые хотелось бы обсудить.
В частности, мы достаточно долго говорили, что в число основных возбудителей входит моракселла (хотя и оговаривались, что вызванных ею пневмоний совсем немного, обычно приводились цифры - менее 1% или 1-2%). Может стоит хотя бы одной фразой "закрыть" этого микроба. Например, "Ввиду малой клинической значимости и трудностями в микробиологической идентификации моракселла не может рассматриваться в качестве основного (актуального) возбудителя внебольничной пневмонии". Или как-то по другому выразить эту мысль.
Второй вопрос касается классификации по тяжести течения. И чисто практически и в принципе логично ожидать разделения, как было раньше, на три степени тяжести течения (легкая, средне-тяжелая и тяжелая). Врачи к этому привыкли. В данном проекте (да и уже в предыдущих рекомендациях по ведению пневмоний 1998, 1999, 2000 и др.) даются критерии только тяжелого течения пневмонии. При общении с практическими врачами понимаешь, что у них возникает некоторое непонимание этой ситуации, прежде всего при оформлении клинического диагноза (а с учетом повышенного внимания со стороны страховых структур это становится все более важным). Давайте будем последовательны и четче обозначим людям эти вопросы.
Или мы говорим, что существуют только две степени тяжести и указываем, например, "Пациенты без признаков тяжелого течения пневмонии относятся к легкому (нетяжелому?) течению".
Или, если по другому, даем такие же четкие (по возможности) критерии легкого и среднетяжелого течения.
Очень хочется узнать мнение старших товарищей.
С уважением и надеждой на понимание
Шамиль Палютин
Добрый день, уважаемый коллега!
Вы абсолютно правы в том, что M.catarrhalis - неактуальный возбудитель ВП у взрослых. Поэтому данный микроорганизм и не упоминается нами в ряду более или менее значимых возбудителей заболевания. Специально же указывать на это "отдельной строкой" нет особого смысла, поскольку тогда пришлось бы специально оговаривать статус S.pyogenes и др.
Второй вопрос более сложный. Здесь, прежде всего, следует подчеркнуть, что до настоящего времени ни в одной из официально признанных в нашей стране классификаций - И.А.Кассирского (1960 г.), Н.С.Молчанова (1962 г.), приказ МЗ РФ N 300 (1998 г.), - не предусмотрено деления пневмонии по степени тяжести. Нет этого деления и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (Х пересмотр, 1992 г.). В этой связи принятая в нашей стране практика деления пневмонии по степени тяжести на легкую, среднетяжелую и тяжелую - это произвольная трактовка клинических, рентгенологических и лабораторных данных, "не закрепленная" современными классификациями или рекомендациями. С другой стороны, в разделении пневмонии с учетом степени тяжести заболевания надо видеть практическую пользу (а не делать подобного разделения ради самого разделения, т.е. только для детализации диагноза). Между тем в настоящее время показано, что этиология пневмонии (а значит и выбор антимикробной химиотерапии), а также прогноз заболевания "корреспондируют" только с тяжелым или, напротив, нетяжелым течением ВП. Вот почему во всех современных зарубежных рекомендациях ограничиваются делением ВП на нетяжелую и тяжелую. Подобная логика рубрификации ВП присутствует и в обсуждаемых нами рекомендациях.
С уважением,
А. Синопальников
Заглянувший Сообщений: 3
Уважаемые коллеги!
Форум вроде бы еше не закрыт для обсуждения (хотя есть указание, что предложения принимаются только до 1 февраля), но может быть кто-то прочитает и выскажет свое мнение.
Вопрос касается доксициклина. Понятно, что не препарат выбора. Но как дозировать? «Вся страна» назначает 200 мг в первый день и затем по 100 мг в сутки, гораздо реже продолжают по 200 мг/сут. Это можно считать рутинной практикой.
Но, например, в руководстве для врачей Л.С.Страчунского, С.Н.Козлова «Современная антимикробная химиотерапия» (2002) указано (цитирую стр. 96): «Дозировка. Взрослые. Внутрь и внутривенно (медленно, в течение 1 ч) по 0,2 г каждые 12 часов. Устаревшим является режим дозирования с нагрузочной дозой (0,2 г) в первый день и последующим приемом по 0,1 г/сут.». В некоторых статьях А.И.Синопальникова (с ходу просто не скажу в каких журналах) также обсуждается вопрос о назначении 300-400 мг/сут.
В то же время в «Практическом руководстве по антиинфекционной химиотерапии» под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова (2002) указывается (стр. 86): «Взрослые: по 0,2 г/сут в 1-2 приема».
В предлагаемом проекте также (таб. 13): «Внутрь 0,1 г 2 раза в сутки».
Надо, наверное, договориться о едином подходе и четкой «ориентации». Или как?
С уважением
Палютин Шамиль
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 8
Уважаемые коллеги,
Внимательно прочитала проект рекомендаций по внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых. При этом у меня возникло ряд вопросов, которые хотелось бы обсудить с Вами. Больше всего меня смущает раздел, касающийся показаний для госпитализации. Среди них фигурируют, например, возраст старше 60 лет, госпитализации в предшествующие 12 месяцев по любому поводу, наличие у пациента хронического бронхита и т.д., которые, как мне кажется, не стоит так категорично рассматривать в качестве показаний к госпитализации при отсутствии других факторов риска и нетяжёлом течении пневмонии. Безусловно, в рекомендациях должны обсуждаться факторы, ухудшающие прогноз при внебольничной пневмонии. Однако, либо их совокупность должна определять выбор места лечения (хотя, стоит отметить что они неравнозначны в плане влияния на прогноз при ВП), либо нужно по-прежнему оставлять это сложное решение «на откуп» практических врачей, рекомендуя им принимать во внимание приведенные факторы риска неблагоприятного прогноза при ВП.
У меня также есть несколько вопросов по данным в таблице 1, где представлена активность антимикробных препаратов (АМП) в отношении наиболее актуальных возбудителей внебольничной пневмонии. Мне кажется, в таблицу логично добавить линкозамиды, так как Вы неоднократно обсуждаете это группу препаратов в качестве возможной альтернативы при ВП; линкозамиды также представлены в рекомендациях по режиму дозирования АМП (таблица 13). Что касается природной активности АМП, то, как мне кажется, не стоит указывать на наличие у аминопенициллинов активности в отношении Klebsiella spp., кроме того, цефалоспорины характеризуются разной активностью в отношении S.aureus (у цефазолина она достаточно высокая и превосходит таковую у цефотаксима, цефтриаксона); ко-тримоксазол также традиционно рассматривается как АМП с достаточно высокой антистафилококковой активностью.
Уважаемые коллеги!
Позвольте мне высказать свое мнение по поводу фибробронхоскопии (ФБС) в диагностике внебольничной пневмонии. Мне кажется, что показания к ФБС следует расширить и разделить на две группы - экстренные и плановые. Экстренные показания будут лечебно-диагностическими у тяжелых больных, находящихся в ОРИТ. Этими показаниями являются: 1)аспирация или подозрение на аспирацию содержимого желудка, крови, слизи, пищи, 2) подозрение на наличие инородных тел, 3) нарушение сознания, не только кома но и сопор (12 баллов и меньше по шкале Glasgo), 4) бронхообструкция, 5) кровохарканье или легочное кровотечение, в т.ч. наличие крови при санации трахео-бронхиального дерева через интубационную трубку, 6) ателектаз легкого или доли на R-грамме, 7) алкогольное отравление, передозировка наркотиков. Экстренные ФБС проводится больным как на спонтанном дыхании, так и находящимся на ИВЛ через интубационную трубку.
Плановые ФБС должна быть рутинной диагностической манипуляцией у больных без дыхательной недостаточности как гастроскопия у больных с язвенной болезнью. Показания к ФБС при поступлении - 1) кровохарканье или легочное кровотечение, 2) подозрение на рак или туберкулез, при этом следует забирать мокроту на атипические клетки, БК, при отсутствии мокроты делать бронхоальвеолярный лаваж и обязательно выполнять прицельную браш-биопсию с последующим цитологическим исследованием и окраской по Цилю-Нильсену.
В процессе лечения показания к ФБС возникают при неэффективности антибактериальной терапии в соответствии с протоколами в течение 8-14 дней. Также должна забираться мокрота на микобактерии туберкулеза, атипические клетки и выполнятся прицельная браш-биопсия с последующим цитологическим исследованием и окраской по Цилю-Нильсену.
Плановые (диагностические) ФБС проводятся в специально оборудованном кабинете.
К великому сожалению туберкулез в наши дни теряет свои характерные черты и протекает под маской пневмонии. Даже опытные фтизиатры старой закалки многократно отвергали диагноз туберкулеза, и только инвазивные методы диагностики, включая видеоторакоскопию, позволяли поставить правильный диагноз и начать специфическую терапию многим нашим пациентам.
Кроме ФБС видеоторакоскопия (ВТС) должна занять достойное место как в диагностике так и лечении этих больных.
Показаниями к ВТС являются:
Плеврит неясного генеза (если после пункции диагноз остается неясным).
Эмпиема плевры.
Показанием к проведению ВТС при эмпиеме плевры служит (любое из ниже перечисленных):
невозможность дренирования «вслепую» или неадекватное дренирование
ухудшение состояния пациента или отсутствие положительной динамики в течение 3-х дней после выполнения дренирования «вслепую» несмотря на проводимую антибактериальную терапию в соответствии с протоколом (цефтриаксон 2 г в сутки или цефотаксим 6 г в сутки в/в + эритромицин 0,6 г в/в кап. каждые 6 часов)
отрицательная рентгенологическая динамика в течение 2-х-3-х дней после выполнения дренирования «вслепую» или под УЗИ наведением.
посттравматический гемоторакс, в т.ч. свернувшийся
