Скажите, пожалуйста, существуют ли какие-либо особенности септического процесса (включая этиологию) у пациентов, которые относятся к категории т.н. иммунокомпрометированных лиц (больные с онкопатологией, включая опухоли крови, пациенты после трансплантации). Какие подходы к терапии этих пациентов - те же, или есть сразу особенности? Наиболее интересует сепсис после трнсплантации (например, почек). Можно не касаться ВиЧ-инфицированных лиц.
Заранее большое спасибо.
Сотрудник НИИАХ Сообщений: 13
Уважаемые коллеги,
Согласно современным представлениям, под термином «сепсис» понимают системный воспалительный ответ организма на инфекцию. Причем только наличие инфекции (подтвержденной или подозреваемой) является основанием для диагностики сепсиса. Несмотря на то, что потенциально сепсисом может осложняться любая инфекция, наиболее часто сепсис развивается у пациентов из групп риска, к которым также относят пациентов с иммунодефицитными состояниями (получающие химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, длительные курсы глюкокортикоидов и др.). Однако нельзя путать сепсис и нейтропеническую лихорадку (которая наиболее часто развивается у пациентов с нарушениями иммунитета), при которой инфекции встречаются с частотой 50-60% и переносить существующие данные об особенностях этиологии и клиники тяжёлых инфекций с данной популяции пациентов на популяцию пациентов с сепсисом [1,2]. В последнее время из-за увеличения числа пациентов с нарушениями иммунитета, после трансплантации органов, получающих длительные курсы иммуносупресивной терапии, отмечается тенденция к увеличению распространённости сепсиса, вызванной грам(+) возбудителями, (коагулазонегативными стафилококками, Staphylococcus aureus, и зеленящими стрептококками), грибами и вирусами (преимущественно ВПГ 1 и ЦМВ), а также некоторого снижения распространённости сепсиса, вызванного грам(-) микроорганизмами (например, Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa и др.) [3].
Очевидно, что у пациентов с нарушениями иммунитета вероятна большая склонность к развитию инфекции, чем у пациентов без заболеваний иммунной системы. В настоящее время опубликованы единичные исследования с участием небольшого числа пациентов, в которых описываются особенности клинического течения и возбудители бактериемии, сепсиса, тяжёлого сепсиса или септического шока у пациентов с нарушениями иммунитета. Так, например, в одном из ретроспективных исследований у пациентов, находящихся в стационаре длительного содержания для больных с онкологическими заболеваниями в г. Мельбурн, Австралия, изучали случаи бактериемии, вызванной Stenotrophomonas maltophilia. Как оказалось, бактериемия, вызванная S.maltophilia в 80% случаях была нозокомиального происхождения и развивалась у 84% пациентов с нарушениями иммунитета и существующими в/в катетерами [4].
Не описано принципиальных особенностей этиологии и клинического течения сепсиса у пациентов с нарушениями иммунитета. Принимая во внимание специфику популяции, наибольшее внимание исследователей сосредоточено на изучении эпидемиологии сепсиса и его осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Наиболее крупномасштабным проектом по изучению распространённости и особенностей сепсиса у взрослых пациентов (>20 лет) с онкологическими заболеваниями можно считать ретроспективное исследование, проведённое в 1999 г. на территории 6 штатов (Флорида, Массачусетс, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Вирджиния и Вашингтон) США. Диагноз «сепсис», «тяжёлый сепсис» в данном исследовании выставляли на основании Международной классификации болезней 9 пересмотра. В рамках исследования были изучены истории болезней 606176 пациентов, госпитализированных в стационар с онкологическими заболеваниями. Из них, у 29795 (4,9%) был диагностирован тяжёлый сепсис (т.е. сепсис с моно-или полиорганной недостаточностью). Экстраполируя данные на всё население США, авторы приходят к заключению, что тяжёлый сепсис ежегодно развивается у 126 209 пациентов с онкологическими заболеваниями и составляет 16,4 случаев/1000 населения с онкопатологией/год. Госпитальная летальность у пациентов с тяжёлым сепсисом составила 37,8%. У пациентов с онкологическими заболеваниями, по сравнению с общей популяцией, вероятность госпитализации была выше (относительный риск 2,77, доверительный интервал (ДИ) 95%, 2,77-2,78), как и возможность госпитализации с диагнозом «тяжёлый сепсис» (относительный риск 3,96, ДИ 95%, 3,94-3,99) и число госпитализаций в ОРИТ (47,9% и 14,8%, соответственно), однако, меньше частота хирургических вмешательств (31,1% и 40,8%, соответственно). В целом, тяжёлый сепсис был причиной летальности у 8,5% (46729) пациентов с онкологическими заболеваниями и стоимость терапии этой популяции пациентов составила 3,4 млрд. долларов/год.
В исследовании, единичные опухоли были выявлены у 83,4% пациентов с тяжёлым сепсисом (54,7% - солидные опухоли и 28,7% - заболевания системы крови), множественные первичные опухоли были выявлены в 4,3% случаев и метастазирование без установления первичной опухоли было диагностировано у 12,3% пациентов с тяжёлым сепсисом. Среди солидных опухолей, тяжёлый сепсис наиболее часто развивался у пациентов с раком лёгких и бронхов - 20377 (58,2%), раком толстой и прямой кишки – 9409 (9,8%) и раком простаты - 6883 (4,8%). Среди гематологических опухолей с тяжёлым сепсисом преобладали неходжкинская лимфома - 11729 пациентов, миелоидная лейкемия – 8234 и множественная миелома – 6588 пациентов [5].
Таким образом, можно сделать вывод, что тяжёлый сепсис является распространённым состоянием у пациентов с онкологической патологией, и часто приводит к летальному исходу. В то же время, изучения различий этиологии и клинического течения сепсиса у пациентов с нарушениями иммунитета не описано.
Литература:
Klastersky J. Infection in the neutropenia and stem cell transplant patient. Current Opinion in Infectious Diseases 1999; 12: 355-358
Murphy OM, Gould FK. Prevention of nosocomial infection in solid organ transplantation. J Hosp Infect 1999; 42: 177-183.
Friedman ND, Korman TM, Fairley CK, Franklin JC, Spelman DW. Bacteraemia due to Stenotrophomonas maltophilia: an analysis of 45 episodes. J Infect. 2002; 45: 47-53
Williams M.D., Braun L.A., Cooper L.M. e.a. Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care. Crit Care Med. 2004; 8(5):291-98.
