Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам

Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам

Джером Клейн

Division of Pediatric Infectious Diseases, Boston City Hospital, Boston, MA

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) у детей является наиболее частой причиной обращения к врачу. Так, в США в 1990 году эта цифра составила 24,5 млн. Для лечения ОСО наиболее часто используются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин). Появление и распространение резистентности к пенициллинам и макролидам у пневмококков, а также увеличение роли штаммов Н.influenzae, продуцирующих бета-лактамазы, явилось причиной поиска более эффективных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии острых средних отитов.

Факторы, определяющие развитие и течение острого среднего отита

Демографические факторы

Острый средний отит чаще встречается в грудном и раннем детском возрасте с пиком заболеваемости в 6-18 месяцев. Этому заболеванию более подвержены мальчики, чем девочки.

Факторы окружающей среды

Сезонность: ОСО встречается в любое время года, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается в осенне-весенний период, что соответствует сезонности инфекционных респираторных заболеваний.

Характер вскармливания: при кормлении грудью у детей формируется пассивный иммунитет, в связи с чем, считается, что грудное вскармливание в течение первых 3 месяцев жизни значительно снижает риск заболевания ОСО на протяжении первого года.

Посещение детских дошкольных учреждений: в ряде исследований выявлено, что у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, заболеваемость ОСО и процент хирургических вмешательств по поводу хронического среднего отита выше, чем у детей, их не посещающих.

Сон: при исследовании 14000 детей в Бристоле (Англия), было установлено, что ОСО чаще встречаются у детей, спящих на животе, чем у спящих на спине.

Микробиология острого среднего отита

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Исследования, проведённые в США, Европе и Японии, показали, что самым распространённым возбудителем острого среднего отита является S.pneumoniae, на втором месте - нетипипируемые штаммы H.influenzae, на третьем месте - M.catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и S.aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Из 90 серотипов S.pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18 серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7-8 наиболее часто встречаемых серотипов S.pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии.

Большинство штаммов H.influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20-50% H.influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы.

Принципы антибактериальной терапии

Спазмолитики и антигистаминные препараты приносят пациентам некоторое облегчение, однако, не оказывают заметного влияния на длительность заболевания.

Антибактериальная терапия острого среднего отита основана на выборе антибиотика, активного против 3-х основных возбудителей. Кроме того, препарат должен обладать хорошей переносимостью, удобным режимом дозирования, дешевизной и высокой безопасностью.

Коррекция терапии производится в случае её неэффективности, если выделенный микроорганизм резистентен к назначенному антибиотику или при наличии у пациента нежелательных реакций. Терапия считается неэффективной при отсутствии положительной динамики в течение первых 72 часов.

Так как, в ряде случаев, ОСО разрешается без применения антибиотиков, то многие авторы «золотым» стандартом для определения эффективности терапии считают сравнение персистирования микроорганизма после применения антибиотика и плацебо (Табл. 1).

Таблица 1. Частота персистирования микроорганизмов (%) в жидкости среднего уха после проведения антибиотикотерапии.

  * бета-лактамаза не продуцирующие штаммы

** бета-лактамаза продуцирующие штаммы

Резистентность S.pneumoniae

Проблема с резистентностью S.pneumoniae к антибиотикам существует во всём мире. Устойчивость к наиболее часто используемым бета-лактамным антибиотикам связана с изменением пенициллинсвязывающих белков - ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причём, с клинической точки зрения, важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК=0,1-1,0 г/л) и высокого (МПК≥2 г/л) уровней.

В США и Европе было проведено множество исследований по изучению резистентности S.pneumoniae к антибиотикам при ОСО. Так, в США, число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, причём 25-50% из них - с высоким уровнем резистентности.

Резистентность H.influenzae

Впервые продукция бета-лактамаз штаммами H.influenzae была описана в 70-е годы. Количество этих штаммов, применение амоксициллина для терапии которых не более эффективно, чем плацебо, с начала 70-х годов в США колеблется от 15% до 40%. Так, в Питтсбурге (1980-1989 гг.), число случаев ОСО, вызванных штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, возросло с менее чем 20% до более 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов H.influenzae, не продуцирующих бета-лактамазы, в большинстве европейских и американских центров не превышает 5% от общего числа резистентных штаммов.

Роль антибиотикорезистентности при лечении острого среднего отита

Значение бактериальной резистентности в клинической неэффективности антибиотикотерапии ОСО может быть охарактеризовано количеством инфекций, вызванных определённым микроорганизмом с предполагаемым процентом резистентных штаммов и числом случаев заболевания, способных к саморазрешению. Так, например, S.pneumoniae является причиной более 40% случаев ОСО, приблизительно 20% штаммов (Бостон) резистентны к пенициллинам, а в около 20% случаев возможно разрешение инфекции без применения антибиотиков. Таким образом, в около 8% случаев ОСО терапия амоксициллином может быть клинически неэффективна из-за резистентности. Однако, приблизительно 20% ОСО имеют тенденцию к самовыздоровлению, а клиническая неэффективность отмечается почти исключительно при высоком уровне резистентности (в Бостоне около 25% от всех резистентных штаммов). Из вышесказанного следует, что ожидаемая клиническая неэффективность при терапии амоксициллином в Бостоне составляет только 1,6%.

Подобный подход может быть использован и для определения роли резистентных штаммов H.influenzae. При условии, что H.influenzae является причиной ОСО в 25% случаев, в то время как около 30% штаммов продуцируют бета-лактамазы, то 8% всех ОСО могли бы вызываться бета-лактамаза продуцирующими штаммами H.influenzae. В то же время, 50% ОСО, обусловленных этими микроорганизмами, имеют тенденцию к саморазрешению. Таким образом, неэффективность терапии амоксициллином, связанная с бета-лактамаза продуцирующими H.influenzae может ожидаться только в 4% случаев.

Необходимо проведение постоянного и тщательного контроля за резистентностью, так как, несмотря на то, что в большинстве регионов амоксициллин все еще может быть использован в качестве препарата выбора для лечения ОСО, в районах с высоким уровнем резистентности следует рассмотреть вопрос о пересмотре терапии.

Применять или не применять антибиотик при остром среднем отите у детей?

Микробиологические данные показывают, что далеко не во всех случаях детям с ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизительно в 33% всех ОСО не выявляется бактериальный возбудитель, что позволяет предположить отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в этих случаях. У около 20% детей с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха. По данным Kaleida с соавторами, до 90% детей с лёгким течением ОСО выздоравливают без применения антибиотиков. При сравнении полученных при метаанализе данных 33 исследований у 5400 детей показывают, что в 81% случаев выздоровление наступает без назначения антибиотиков, в то время как при активной антибиотикотерапии этот показатель достигает 95%. Увеличение частоты гнойных осложнений (обычно острого мастоидита) при отсутствии антибиотикотерапии было отмечено в 2 исследованиях. В то же время Kaleida с соавторами отмечал значительно меньшую частоту персистенции экссудации в среднем ухе у детей после двухнедельного курса амоксициллина (47%), по сравнению с плацебо (63%).

Поскольку мы не можем разграничить детей на две группы: которым необходима антибактериальная терапия, и у кого высока вероятность спонтанного выздоровления, врачи должны рассматривать всех детей с ОСО, как нуждающихся в антибактериальной терапии.

Вакцинация

Опыт применения пневмококковой полисахаридной вакцины показал её эффективность. Однако, из-за того, что полисахаридные антигены не вызывают иммунизацию у детей до 2 лет (группа риска по ОСО) требуется разработка более иммуногенных вакцин.

Литература

1. Teele DW, Klein JO, Rosner B, Greater Boston Otitis Media Study Group. J Infect Dis 1989;160:83-94.
2. Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, et al. Pediatrics 1992;90:228-232.
3. Wald ER, Dashefsky B, Byers C, et al. J Pediatr 1988;112:540-546.
4. Gannon MM, Haggard MP, Golding J, Fleming P, In: Abstracts of the Sixth International Symposium on Recent Advances in Otitis Media. Fort Lauderdale, FL, June 4-8, 1996. P.24.
5. Bluestone CD, Klein JO. In Otitis Media in Infants and Children. 2^nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders. 1995;55-72.
6. Orange M, Gray BM. Pediatr Infect Dis J 1993;12:244-246.
7. Austrian R, Howle VM, Ploussard JH. Johns Hopkins Med J 1977;141:104-111.
8. Kamme C, Ageberg M, Lundgren K. Scand J Infect Dis 1970;2:183-190.
9. Spika JS, Facklam RR, Plikaytis BD, Oxtoby MJ. J Infect Dis 1991;163:1273-1278.
10. Howe VM, Ploussard JH, Sloyer JL, Hall HC. Pediatrics 1984;73:79-81.
11. Klein JO. Pediatr Infect Dis 1993;12:973-975.
12. Block S, Hendrick J, Wright P, et al. MMWR 1994;43:23-25,31.
13. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM. Pediatr Infect Dis J 1992;11:7-11.
14. Baquero F, Loza E. Pediatr Infect Dis J 1994;13:9-14.
15. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Pediatrics 1991;87:466-474.
16. Hoppe JE, Koster S, Bootz F, Niethammer D. Infection 1994;22:180-182ю
17. Slapak L, Hornik P, Slapakova MD. Proceedings of the Siwth International Symposium in Recent Advances in Otitis Media. Fort Lauderdale, FL. June 4-8, 1995.
18. Farbman KS, Barnett ED, Bolduc GR. Pediatr Infect Dis J 1993;12:613-614.
19. Teele DW, Klein JO, Greater Boston Collaborative Otitis Media Group. Rev Infect Dis 1981;3(Suppl):113-118.

Комментарии от редакции «Новости МСРПА»

• Полученные за последнее время отечественные данные по эпидемиологии возбудителей острого среднего отита (ОСО) говорят о том, что структура возбудителей ОСО в нашей стране не отличается от таковой за рубежом: пневмококк на первом месте, гемофильная палочка и моракселла - на втором и третьем местах, соответственно.
• В нашей стране, по крайней мере в центральных регионах, резистентность пневмокококка и гемофильной палочки к пенициллинам не является проблемой, в связи с чем амоксициллин остаётся препаратом выбора для терапии ОСО.
• Учитывая последние данные о роли вирусов в этиологии ОСО, следует отметить, что антибактериальную терапию следует назначать только при тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания, а также лёгком течении при отсутствии положительной динамики в течение 2 дней без антибактериальной терапии.
• По данным Heikkinen и соавт. (New Engl. J. Med. - 1999; 340: 260-264), широкое применение инактивированной противогриппозной вакцины во время одного из сезонов снизило заболеваемость ОСО примерно на треть. Кроме того, в настоящее время ведётся разработка вакцин для профилактики инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, применение которых может значительно снизить заболеваемость ОСО.

МСРПА острый средний отит Клейн аминопенициллины S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis амоксициллин амоксицилли/клавуланат ко-тримоксазол цефаклор цефиксим эритромицин резистентность антибиотикотерапия пневмококковая полисахаридная вакцина