|
В статье, опубликованной в журнале Clinical Infectious Diseases, рассмотрены показания и результаты одно- и двухэтапной ревизии, некрэктомии без удаления протеза, длительной антибиотикотерапии и резекции при инфекции протезированного сустава.
Инфекционные осложнения возникают после проведения первичной тотальной артропластики тазобедренного и коленного суставов в 1,5-2,5% случаев, а при повторных операциях в 3,2% и 5,6% случаев соответственно, приводя к значительным расходам. Летальность среди пожилых пациентов в 70-е и 80-е годы была 2,7-18%, а в настоящее время - 0,4-7%.
К факторам риска развития инфекции протезированного (ИПС) сустава относятся: послеоперационная раневая инфекция, оценка по шкале NNIS более 2,0 (National Nosocomial Infection Surveillance), при которой учитываются особенности анестезии, длительность и объём операции, сопутствующая злокачественная опухоль и ранее перенесенная артропластика.
Частота инфекционных осложнений после артропластики коленного сустава в настоящее время составляет 0,5%, тазобедренного - 0,3%. Такие низкие показатели были достигнуты благодаря появлению операционных с ламинарным потоком воздуха, использованию операционных костюмов и антибиотикопрофилактики.
Этиология
Наиболее частыми возбудителями являются S.aureus и S.epidermidis. Реже - стрептококки, грам(-) палочки, анаэробы. Подход к лечению существенно зависит от вида возбудителя.
Клиника
Наиболее частым клиническим симптом является боль, усиливающаяся при движении. Также наблюдаются локальное повышение температуры, болезненность, выделения из дренажа. Нормальные СОЭ и уровень СРБ указывают на низкий риск инфекции.
Диагностика
Для увеличения частоты выделения возбудителя из инфицированного протеза предпринимались такие меры, как одновременный забор крови и суставной жидкости во время операции и немедленное помещение удаленного протеза в анаэробную среду. При подозрении на развитие инфекции лучше проводить микроскопию не только окрашенной по Граму суставной жидкости, но и замороженных срезов забранных во время операции тканей.
Для диагностики используются такие методы визуализации, как рентгенография, компьютерная томография, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, радиоизотопные исследования. При постановке диагноза нужно сопоставлять результаты этих исследований с клинической картиной.
Подходы к лечению инфекции после тотальной артропластики тазобедренного сустава
Одноэтапная ревизия. Преимущества метода заключаются в уменьшении длительности иммобилизации, снижении расходов, лучшей фиксации протеза и снижении частоты осложнений. Для успешного исхода операции требуется адекватная антибиотикотерапия: парентеральное введение препарата (от 2 до 18 недель) с последующим пероральным приёмом (2,5-6 месяцев) и тщательное соблюдение хирургической техники во время операции. Наиболее целесообразно выполнение этой операции при стафилококковой и стрептококковой инфекции. Пациентам с иммуносупрессией, инфекционными осложнениями, вызванными грам(-) микроорганизмами и метициллинорезистентными стафилокококками, с большими дефектами кожи, мягких тканей и костной ткани, при наличии свищевого хода данная операция не показана. Риск инфекции в послеоперационном периоде снижается при использовании импрегнированного антибиотиком цемента. Прогностически благоприятными факторами являются: отсутствие послеоперационной раневой инфекции, инфекции, вызванные метициллиночувствительными стафилококками, чувствительность микроорганизмов к антибиотику, добавленному в цемент. К прогностически неблагоприятным факторам относятся смешанная инфекция, выделение метициллинорезистентных стафилококков и грам(-) флоры.
Двухэтапная ревизия. Двухэтапная ревизия проводится пациентам, у которых симптомы инфекции появились несколько месяцев назад, и имеется нестабильность в суставе. При сравнении одноэтапной и двухэтапной ревизии выявлена большая частота рецидивов после одноэтапной ревизии. Эффективность одноэтапной ревизии составляет 83-87%, а двухэтапной - 91%. Значение импрегнированного антибиотиком цемента снизилось при двухэтапной ревизии в связи с тем, что проводится курс антибиотикотерапии длительностью от 6 недель до 6 месяцев. При двухэтапной ревизии без использования цемента реимплантация спустя 1 год после ревизии дает 4-кратное снижение частоты рецидивов в сравнении с реимплантацией в более ранний срок. Таким образом, при ИПС предпочтительно проведение двухэтапной ревизии.
Некрэктомия без удаления протеза. Эта операция преимущественно применяется у пожилых пациентов, так как она не требует длительной иммобилизации. В сочетании с реабилитацией, некрэктомия без удаления протеза является методом выбора у данной категории больных. Операция проводится в течение первых 30 дней с момента появления симптомов. У пациента не должно быть симптомов нестабильности в суставе и инфекции, вызванной грам(-) микроорганизмами. После операции проводится 6-недельный курс антибиотикотерапии. Рецидивы инфекции составляют 30% ежегодно, а среди пациентов с инфекцией, вызванной S.aureus, которым некрэктомия проводилась спустя 30 дней с момента появления симптомов - 80%. Частота рецидивов при инфекции, вызванной S.aureus, составляет в первый год 54% и 69% за два года.
Длительная антибиотикотерапия без хирургического вмешательства эффективна у 60% пациентов. Она проводится ослабленным пациентам. Оптимальная длительность курса не установлена.
Резекция показана пациентам с большими дефектами кости, смешанной инфекцией, наличием высоковирулентных возбудителей, при сопутствующем остеомиелите и поражении мягких тканей. При развитии инфекции для эрадикации возбудителя проводится длительная антибиотикотерапия.
Подходы к лечению инфекции после тотальной артропластики коленного сустава
Одинаковые результаты наблюдаются при одноэтапной и двухэтапной ревизии.
Эффективность двухэтапной ревизии составляет 89-100% при наблюдении за пациентами в течение 2-7,5 лет. Отмечается одинаковая частота рецидивов (13%) при проведении реимплантации после 6-недельного и 10-недельного курса антибиотикотерапии.
Некрэктомия без удаления протеза, проводимая артроскопически, показана пациентам, у которых симптомы возникли менее 7 дней назад, нет рентгенологических признаков остита, нестабильности в суставе. Положительные результаты могут быть получены у пациентов с нестабильным состоянием и у пациентов, получающих антикоагулянты. Данные о результатах применения антибиотиков при некрэктомии противоречивы. По одним данным комбинация некрэктомии и антибиотикотерапии позволяет избежать последующего удаления имплантата у 40% пациентов, но имеются данные и о неэффективности такой комбинации.
Наилучший, подходящий всем пациентам метод лечения выделить невозможно. Решение о тактике лечения каждого пациента должно приниматься с учетом общего состояния больного, состояния костной и мягких тканей, выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При ведении пациентов врач-ортопед должен консультироваться у инфекциониста, который назначает оптимальную терапию, дозы, путь введения и продолжительность курса антибиотиков.
Lentino J.R.
Prosthetic Joint Infections: Bane of Orthopedists, Challenge for Infectious Disease Specialists.
Clin Inf Dis, 2003; 36: 1157-61
22778
инфекции, тазобедренный коленный протезированный сустав, некрэктомия, имплантат, антибиотикотерапия, резекция, артропластика, инфекционные осложнения, профилактика, S.aureus, S.epidermidis, этиология, клиника, диагностика, реимплантация |
