|
В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы пятые по счету методические рекомендации ACP-ASIM по лечению инфекций дыхательной системы.
Обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антибактериальной терапии у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), имеющих три симптома - усиление одышки, увеличение количества мокроты и изменение характера мокроты - показал, что эффективность назначения антибактериальной терапии (тетрациклина, амоксициллина или ко-тримоксазола) у данной категории пациентов минимальна.
Авторы рекомендуют следующее:
- Спирометрия не должна применяться для диагностики обострения ХОБЛ или для оценки тяжести состояния пациента.
- Рекомендовано ингаляционное применение антихолинергических бронходилататоров (ипратропиум) и β-2 агонистов короткого действия.
- Пациенты со средне-тяжелым и тяжелым течением обострений ХОБЛ нуждаются в назначении системных глюкокортикоидов (общая продолжительность курса до 2 недель); рекомендуется проведение неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе; с осторожностью необходимо относиться к оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией.
- Антибиотики узкого спектра действия должны назначаться только пациентам с тяжелым течением обострения. Не имеет преимуществ назначение антибиотиков широкого спектра действия.
- Не выявлено достоверного увеличения клинической эффективности от назначения муколитиков, физиолечения или метилксантинов.
Общепринятым является мнение о том, что пациентам с обострением хронического бронхита должны рутинно назначаться антибиотики, но данных, подтверждающих это мнение, недостаточно.
Авторы наиболее часто цитируемого исследования, опубликованного в Annals of Internal Medicine в 1987 г., отмечают, что при лечении 310 пациентов амоксициллином, ко-тримоксазолом или доксициклином в сравнении с плацебо отмечался умеренный эффект от применения антибиотиков. Уменьшение продолжительности обострения и улучшение показателей пиковой скорости выдоха отмечалось только у пациентов, у которых обострение было расценено как тяжелое.
В мета-анализе (JAMA 1995; 273: 957), объединившим 9 исследований, было обнаружено, что достоверно большая клиническая эффективность при применении антибиотиков при обострении ХОБЛ продемонстрирована только в 3 исследованиях из 9.
Самое значительное бактериологическое исследование (Am Rev Respir Dis 1976; 113: 465), в котором проводился количественный анализ мокроты 1 раз в 2 недели в течение 4 лет у 25 пациентов с хроническим бронхитом, показало высокую частоту обнаружения в мокроте S.pneumoniae и H.influenzae. Различий в частоте возникновения рецидивов или в количественных результатах мокроты во время обострения выявлено не было. Вирусы были причиной обострения примерно в 32% случаев.
По результатам многих исследований, большинство обострений возникает из-за вирусных инфекций дыхательных путей или факторов окружающей среды (курение, аллергены). Именно поэтому не достигается ожидаемый эффект от назначения антибиотиков. Главная проблема заключается в том, что контролируемые исследования проводились до т.н. эры антибиотикорезистентного S.pneumoniae, а многие рекомендации по назначению амоксициллина, доксициклина и ко-тримоксазола является устаревшими.
Таким образом, рекомендации для будущих исследований состоят в том, что необходимо проведение правильно организованных контролируемых испытаний эффективности антибиотиков широкого спектра действия (возможно, это будут макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и кетолиды). Предполагаемая проблема - это то, что трудно будет проводить плацебо-контролируемые исследования, потому что лечение антибиотиками станет стандартным, несмотря на недостаток подтверждающих данных.
Ann Intern Med 2001; 134: 595
22554
инфекции дыхательной системы, болезни легких, ХОБЛ, рекомендации ACP-ASIM, тетрациклин, амоксициллин, ко-тримоксазол, доксициклин, ипратропиум, S.pneumoniae, H.influenzae, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины, кетолиды |
