|
В январском номере журнала New England Journal of Medicine опубликован обзор литературы, посвященный этиологии, диагностике и лечению внебольничных пневмоний (ВБП) у детей. ВБП - достаточно распространенное инфекционное заболевание. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке у детей до 5 лет составляет 34-40 случаев на 1000 населения, и данный показатель выше, чем в других возрастных группах, за исключением пожилых людей старше 75 лет.
Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются вирусы (респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы гриппа А или В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, вирус кори), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae, бактериальные возбудители (S.pneumoniae, M.tuberculosis, S.aureus, H.influenzae тип В, H.influenzae, не относящиеся к типу В). Как правило, вирус кори, H.influenzae, не относящиеся к типу В, и S.aureus наиболее часто вызывают пневмонию у детей в развивающихся странах. Пневмококк является наиболее распространенным возбудителем пневмонии у школьников и подростков, а пневмонии, вызванные H.influenzae тип В, распространены в тех странах, где вакцинация против гемофильной инфекции еще широко не распространена.
Этиология внебольничной пневмонии у детей в различные возрастные периоды
| Возраст | Наиболее частые возбудители | Характерные клинические особенности |
|---|
| Первые 20 дней жизни | Стрептококк группы B | Пневмония - признак раннего начала сепсиса, течение обычно очень тяжелое, поражения двусторонние, диффузные |
| Enterobacteriaceae | Часто нозокомиальные инфекции, но обычно не возникают в течение 1 недели жизни |
| Цитомегаловирус | Пневмония - часть системной цитомегаловирусной инфекции, обычно имеются другие признаки врожденной ЦМВ инфекции |
| Listeria monocytogenes | Пневмония - признак раннего начала сепсиса |
| 3 недели - 3 месяца | C.trachomatis | Причиной заболевания является хламидийная генитальная инфекция у матери; без лихорадки, прогрессирующая подострая интерстициальная пневмония |
| РС-вирус | Наиболее часто встречается в возрасте 2-7 месяцев, обычно характерны хрипы (трудно отдифференцировать бронхиолит от пневмонии), присутствует насморк, чаще возникает в середине зимы или ранней весной |
| Вирус парагриппа | Очень похоже на инфекцию, вызываемую РС-вирусами, но заболевают более старшие дети и не отмечается эпидемической вспышки в зимний период |
| S.pneumoniae | Наиболее часто вызывает пневмонию у детей данной возрастной группы |
| B.pertussis | Обычно возникает бронхит, но в тяжелых случаях возможно развитие пневмонии |
| S.aureus | Значительно менее распространенный возбудитель пневмонии, чем в прошлые годы. Вызывает тяжелое заболевание, часто осложняется выпотом |
| 4 месяца - 4 года | РС-вирус, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирус, риновирус | Наиболее часто вызывают пневмонию у младших детей из данной возрастной группы |
| S.pneumoniae | Наиболее вероятно вызывают развитие долевой или сегментарной пневмонии |
| H.influenzae | Инфекция, вызванная гемофильной палочкой тип В, почти не встречается в странах, где широко распространена вакцинация; инфекция вызванная типом В, H.influenzae, не относящаяся к типу В, и нетипируемыми штаммами обычна для детей в развивающихся странах |
| M.pneumoniae | Наиболее часто вызывает пневмонию у старших детей из данной возрастной группы |
| M.tuberculosis | Частый возбудитель пневмонии в областях и странах, эндемичных по туберкулезу |
| 5-15 лет | M.pneumoniae | Главный возбудитель пневмонии в данной возрастной группе; рентгенологические признаки вариабельны |
| C.pneumoniae | Все еще спорный, но возможно важный возбудитель пневмонии у старших детей в этой возрастной группы |
| S.pneumoniae | Наиболее вероятный возбудитель долевой пневмонии, но может вызывать так же и другие формы |
| M.tuberculosis | Возбудитель пневмонии в областях и странах, эндемичных по туберкулезу; чаще возникает в начале пубертатного периода и при беременности |
Выбор антибактериальных препаратов
| Возраст | Амбулаторные пациенты | В стационаре у пациентов без долевой инфильтрации и/или плеврального выпота | В стационаре у пациентов с симптомами сепсиса, альвеолярной инфильтрацией, значительным плевральным выпотом или всеми вышеперечисленными признаками |
|---|
| Первые 20 дней жизни | Госпитализация | Ампициллин или гентамицин с или без цефотаксима | В/в ампициллин или гентамицин с или без в/в цефотаксима |
| 3 недели - 3 месяца | Если пациент не лихорадит, назначается per os эритромицин (30-40 мг/кг/сут в 4 приема) или азитромицин (первая доза 10 мг/кг/сут, затем 5 мг/кг/сут в течение 4 дней) | Если пациент не лихорадит, назначается в/в эритромицин (40 мг/кг/сут, в 4 введения каждые 6 ч)*. Если пациент лихорадит, добавляется в/в цефотаксим (200 мг/кг/сут в 3 введения каждые 8 ч) | Цефотаксим в/в (200 мг/кг/сут в 3 введения каждые 8 ч) |
| 4 месяца - 4 года | Назначает амоксициллин per os (80-100 мг/кг/сут в 3 или 4 приема) |
В случае очевидной пневмонии вирусной этиологии антибиотики назначаться не должны. В остальных случаях назначается в/в ампициллин (200 мг/кг/сут в 4 введения каждые 6 ч) | Цефотаксим в/в (200 мг/кг/сут) или в/в цефуроксим (150 мг/кг/сут), суточная доза обоих препаратов делится на 3 введения каждые 8 ч** |
| 5-15 лет | Эритромицин per os (30-40 мг/кг/сут в 4 приема), кларитромицин (15 мг/кг/сут в 2 приема) или азитромицин (первая доза 10 мг/кг/сут, затем 5 мг/кг/сут в течение 4 дней). У детей старше 8 лет возможно назначение доксициклина per os (4 мг/кг/сут в 2 приема) | Эритромицин в/в (40 мг/кг/сут в 4 введения каждые 6 часов) или в/в азитромицин (5 мг/кг/сут в 2 введения каждые 12 ч). У детей старше 8 лет возможно назначение доксициклина в/в (4 мг/кг/сут в 2 введения каждые 12 ч). Если имеются убедительные доказательства бактериальной этиологии пневмонии (лейкоцитоз, озноб или отсутствие ответа на амбулаторное лечение макролидами) добавляют ампициллин | Цефотаксим в/в (200 мг/кг/сут) или в/в цефуроксим (150 мг/кг/сут), суточная доза обоих препаратов делится на 3 введения каждые 8 ч** |
* У детей до 6-недельного возраста предпочтительнее назначение азитромицина (5 мг/кг/сут в 2 приема каждые 12 ч) в связи с появившимися сообщениями о развитии гипертрофического пилоростеноза у новорожденных при назначении эритромицина.
** Стафилококковая пневмония не характерна; в случаях, когда из крови или плевральной жидкости выделяется S.aureus, необходимо добавить оксациллин, а в областях, где предполагаемым возбудителем является метициллинорезистентный S.aureus, следует назначить ванкомицин.
McIntosh K.
Community-acquired pneumonia in children.
N Engl J Med 2002; 346(6): 429-37
26806
внебольничная пневмония, респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, риновирус, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, S.pneumoniae, M.tuberculosis, S.aureus, H.influenzae, H.influenzae, пневмококк |
