|
В настоящее время эксперты продолжают дебаты по определению оптимальной антибактериальной терапии для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией, которая является лидирующей причиной госпитализаций и летальных исходов во всём мире. Североамериканские рекомендации советуют всем пациентам назначать двойную антибактериальную терапию бета-лактамом и макролидом или использовать монотерапию фторхинолоном, перекрывая и типичных, и атипичных бактериальных патогенов. Британские же рекомендации советуют назначать комбинированную терапию только пациентам со средне-тяжёлым и тяжёлым течением заболевания.
Выбор эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с предполагаемой клинически внебольничной пневмонией (ВП), которые госпитализируются в стационар в отделения общего профиля (не ОРИТ) осложняется ограниченной доступностью доказательств. Исследователи из CAP-START Study Group сравнили стратегии эмпирической терапии с использованием монотерапии бета-лактамами, комбинированной терапии бета-лактам + макролид и монотерапии респираторными фторхинолонами, допуская определённые отклонения по медицинским соображениям.
В рамках кластер-рандомизированного перекрёстного исследования с тактикой ротации используемых для эмпирической терапии антибиотками за 4-месячный период был определён критерий «не хуже» (noninferiority) стратегии использования (1) монотерапии бета-лактамами с (2) комбинированной терапией бета-лактам + макролид и (3) монотерапией фторхинолонами в отношении показателя 90-дневной летальности. Результаты данного исследования были опубликованы в апрельском номере New England Journal of Medicine.
Всего 656 пациентов было включено в исследование в период использования стратегии «монотерапия бета-лактамами», 739 человек — в период внедрения стратегии «бета-лактам + макролид» и 888 пациентов в период действия стратегии «монотерапия фторхинолонами». Частота приверженности каждой из указанных выше стратегий составила 93%, 88% и 92,7%, соответственно.
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, — 70 лет. Показатели 90-дневной летальности составил 9,0% (59 пациентов), 11,1% (82 пациента) и 8,8% (78 пациентов), соответственно за каждый из изучаемых периодов. При проведении анализа популяции пациентов в соответствии с назначенным вмешательством (intention-to-treat analysis) оказалось, что абсолютный риск летального исхода был выше на 1,9% (90% доверительный интервал -0,6-4,4) при использовании стратегии комбинированной терапии бета-лактам + макролид по сравнению с монотерапией бета-лактамами и ниже на 0,6% (90% ДИ -2,8-1,9) при использовании стратегии монотерапии фторхинолонами, чем монотерапия бета-лактамами. Оба различия попадают в заранее определённый интервал в 3%, что свидетельствует об эквивалентной по показателю 90-дневной летальности стратегии применения монотерапии бета-лактамами по сравнению с двумя другими стратегиями, при которых спектр перекрываемых возможных патогенов шире.
Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6 дней при всех используемых стратегией, а среднее время до перехода на терапию антибиотиками внутрь — 3 дня при использовании фторхинолонов и 4 дня — при назначении монотерапии бета-лактамом или комбинированной терапии бета-лактам + макролид, т.е. назначение одного бета-лактама не увеличивает сроки пребывания в стационаре и не приводит к увеличению частоты развития каких-либо осложнений.
Таким образом, у госпитализированных в отделения общего профиля пациентов с предполагаемой по клиническим признакам внебольничной пневмонией стратегия эмпирической терапии бета-лактамами не хуже, чем комбинированная терапии бета-лактам + макролид и монотерапия фторхинолонами по показателю 90-дневной летальности.
Postma D.F., van Werkhoven C.H., van Elden L.J., Thijsen S.F., Hoepelman A.I., Kluytmans J.A., Boersma W.G., Compaijen C.J., van der Wall E., Prins J.M., Oosterheert J.J., Bonten M.J.; CAP-START Study Group.
Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults.
N Engl J Med. 2015; 372(14): 1312-23.
8768
внебольничная пневмония, бета-лактамы, эмпирическая терапия, макролиды, фторхинолоны |
