Чередование антипиретиков для лечения лихорадки у детей является достаточно старой и обычной практикой. В одном опросе было установлено, что 50% педиатров рекомендуют родителям попеременно использовать ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен при повышенной температуре тела у детей [1]. Однако лишь немногие клинические данные поддерживают данный подход. Кроме того, не исключены значимые проблемы, касающиеся безопасности такой тактики ведения пациентов с лихорадкой.
Nabulsi M. выполнен систематический обзор литературы, в ходе которого было идентифицировано 5 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых оценивалась эффективность и безопасность комбинированного и попеременного использования парацетамола и ибупрофена по сравнению с монотерапией указанными препаратами [2]. Оказалось, что:
- Совместное назначение парацетамола и ибупрофена по сравнению с использованием одного из препаратов в монотерапии было также эффективно, как и применение ибупрофена и незначительно лучше использования парацетамола по данным 2 РКИ;
- Попеременное применение парацетамола и ибупрофена превосходило по эффективности использование каждого из препаратов в монотерапии по данным 2 РКИ;
- Чередование парацетамола и ибупрофена незначительно превосходило использование только парацетамола по данным 1 РКИ.
При критической оценке данных РКИ было выявлено несколько ограничений. Например, во всех исследованиях использовались разные дозы и режимы дозирования препаратов. В ряде исследований объём выборки был небольшой, не использовалась контрольная группа с применением плацебо, неадекватно выполнялось ослепление или использовались недостаточные дозы антипиретиков, что потенциально могло повлиять на результаты исследований и смещение их в пользу попеременного режима назначения антипиретиков. Кроме того, объективные лабораторные исследования для выявления потенциальной нефро- и гепатотоксичности были выполнены только в 1 РКИ, а во всех остальных исследования такого рода токсичность мониторировалась только на основании клинических наблюдений. Следовательно, безопасность попеременного назначения парацетамола и ибупрофена остаётся неясной.
Теоретически может иметь место лекарственное взаимодействие между парацетамолом и ибупрофеном. Ибупрофен ингибирует синтез простагландинов, снижает продукцию глутатиона и может снижать почечную перфузию. Поскольку окислительные метаболиты парацетамола нейтрализуются при конъюгации с глутатионом, данные метаболиты могут накапливаться в почках, приводя к тубулярному некрозу и развитию нефротоксичности [3]. Таким образом, комбинация парацетамола и ибупрофена может рассматриваться как возможный фактор риска развития дополнительных нежелательных явлений по сравнению с использованием каждого из препаратов по отдельности.
Чередование ибупрофена и парацетамола может также предоставлять ещё один повод для беспокойства в вопросе безопасности из-за нескольких потенциальных режимов дозирования, которые родители пациента просто могут перепутать. Так, родителям необходимо запомнить, как и когда давать каждый из препаратов, что может привести к назначению детям парацетамола или ибупрофена в дозе, превышающей рекомендуемую максимальную суточную дозу [1, 4]. Осложняет ситуацию тот факт, что оба препарата доступны в широком перечне лекарственных форм и дозировок.
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics AAP) рекомендует родителям использовать один антипиретик в рекомендуемой дозе и с определённой частотой приёма для купирования лихорадки у детей [5]. Использование строго рекомендуемых дозировок является необходимым для предотвращения субтерапевтических концентраций препарата в плазме и обеспечения эффективного снижения температуры [6].
Родителям не следует чередовать антипиретики без предшествующей консультации с врачом [5]. Попеременное назначение парацетамола и ибупрофена должно рекомендоваться врачами с чрезвычайной осторожностью в связи с отсутствием клинических доказательств эффективности и безопасности такой практики ведения маленьких пациентов с лихорадкой [7].
Литература:
- Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics. 2000;105:1009-1012.
- Nabulsi M. Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ. 2009;339:b3540. doi: 10.1136/bmj.b3540.
- Shortridge L, Harris V. Alternating acetaminophen and ibuprofen. Paediatr Child Health. 2007;12:127-128.
- Wright AD, Liebelt EL. Alternating antipyretics for fever reduction in children: an unfounded practice passed down to parents from pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2007;46:146-150.
- American Academy of Pediatrics. Health issues. Medications used to treat fever. Available at: www.healthychildren.org Accessed February 8, 2011.
- Kearns GL, Leeder JS, Wasserman GS. Combined antipyretic therapy: another potential source of chronic acetaminophen toxicity. [Letter to the Editor Reply]. J Pediatr. 1998;133:713.
- American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 2001;108:1020-1024.
61414
лихорадка, парацетамол, ибупрофен, антипиретики |