|
У интубированных и находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) пациентов различают раннюю (развившуюся в течение 5 дней после интубации) и позднюю (более 5 дней после интубации) пневмонию. Считается, что раннюю вентилятороассоциированную пневмонию (ВАП) вызывают стафилококки, пневмококк, Haemophilus spp. и представители семейства Enterobacteriaceae, чувствительные к широко применяемым антибиотикам, поэтому рекомендуется проводить лечение антибиотиками с узким спектром, такими как аминопенициллины или цефалоспорины без антисинегнойной активности. При поздней пневмонии высок риск полирезистентности возбудителей, поэтому рекомендуется лечение антибиотиками широкого спектра действия с антисинегнойной активностью, активными в отношении метициллинорезистентного Staphylococcus aureus (MRSA), подобранными с учётом локальной ситуации резистентности.
В проведённом в Греции исследовании участвовало 408 пациентов с вентилятороассоциированной пневмонией. У всех пациентов ИВЛ проводилась дольше 48 ч, и имелись клинические данные, позволяющие заподозрить ВАП. Диагноз подтверждался выявлением свежей лёгочной инфильтрации и двумя или более из следующих критериев: гнойное отделяемое из дыхательных путей, температура тела выше 38,3°C, лейкоцитоз >10000/мм3 или лейкопения <5000/мм3, возбудитель в жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном лаваже, в концентрации ≥104 КОЕ/мл. Полирезистентная Pseudomonas aeruginosa (MDR PA) и MRSA были наиболее частыми возбудителями как ранней (79% случаев), так и поздней (85%) ВАП. Различий в этиологической роли MDR PA (42% vs 47%) и MRSA (33% vs 30%) при ранней и поздней ВАП не было. При выделении данных возбудителей летальность была значительно выше (18% vs 4%). В целом, различий летальности при ранней и поздней ВАП не отмечено. Модификация эмпирической терапии проводилась в 58% случаев при ранней и в 36% случаев при поздней ВАП. Практически все случаи неправильной и недостаточной эмпирической терапии наблюдались среди пациентов с ВАП, вызванной полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa и MRSA.
Таким образом, продемонстрировано, что классификация вентилятороассоциированной пневмонии на раннюю и позднюю практически не имеет смысла. Два главных фактора, указывающих на риск множественной устойчивости — возраст пациента и предшествующее нахождение в стационаре с применением антибиотиков. Поскольку при ВАП, вызванная полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa и MRSA, отмечается повышенная летальность за счёт неадекватности эмпирической терапии, антибиотики с узким спектром действия больше не должны применяться для лечения ранней вентилятороассоциированной пневмонии. Эмпирическая антимикробная терапия должна учитывать профиль резистентности в отделении интенсивной терапии и должна включать препарат с антисинегнойной активностью, а в отделениях с высокой распространённостью MRSA — гликопептид.
Giantsou E, Liratzopoulos N, Efraimidou E, Panopoulou M, Alepopoulou E, Kartali-Ktenidou S, Minopoulos GI, Zakynthinos S, Manolas KI.
Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria.
Intensive Care Med 2005; 31(11): 1488-94.
15723
вентилятороассоциированная пневмония, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA, интубация, искусственная вентиляция лёгких |
