Глава 41
Вирусы
C.M.A. Swanik, Andreas Voss
Ключевое положение: Вирусные инфекции являются широко распространенными в общей популяции заболеваниями и характеризуются широким спектром клинических проявлений.
Известные факты
- Для диагностики вирусных инфекций применяют определение антигенов, антител, электронную микроскопию, выделение вируса из клинического материала или полимеразную цепную реакцию. Все эти методы являются достаточно трудоемкими и требуют большого количества времени. В зависимости от путей передачи, вирусные инфекции могут быть классифицированы на 4 группы:
- Инфекции ЖКТ (рвота и диарея)
- Инфекции дыхательных путей (воздушно-капельные инфекции)
- Инфекции, протекающие с экзантемой (поражение кожи, пузырьки)
- Инфекции, передающиеся через кровь
Инфекции ЖКТ. Инфекции ЖКТ вызываются различными вирусами, которые могут быть выделены из кала. К ним относятся энтеровирусы (полиовирусы, вирусы Коксаки А и В, вирусы ECHO), аденовирусы, ротавирусы, астровирусы, калицивирусы (например, вирус Норволк, вирус гепатита Е), мелкие округлые безоболочечные и оболочечные вирусы (SRV, SRSV), коронавирусы и вирус гепатита А. Некоторые из этих вирусов также обнаруживаются в секрете дыхательных путей (энтеровирусы, аденовирусы, коронавирусы) и могут вызывать развитие инфекций верхних дыхательных путей. Вспышки вирусных инфекций ЖКТ - широко распространенное явление в детских дошкольных учреждениях, а также среди пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых.
- Основной путь передачи - фекально-оральный, часто через грязные руки. В связи с этим мероприятия ИК включают в себя предотвращение контактов с предметами, контаминированных испражнениями, а также использование халатов, перчаток и обязательное мытье рук (таблица 41.1). В целом, ношение масок не является обязательным, однако рекомендуется использовать их при тесном контакте с пациентом и выполнении процедур, сопряженных с высоким риском инфицирования (например, санация трахеобронхиального дерева).
- Большинство инфекций протекают в легкой форме и проходят самостоятельно без назначения специфической терапии.
- В настоящее время существуют вакцины против инфекций, вызванных полиовирусами, вирусами гепатита А и В, вирусом varicella-zoster, вирусами гриппа, кори, паротита, краснухи и бешенства.
Инфекции дыхательных путей. Клиническая картина инфекций дыхательных путей может варьировать от обычной простуды до жизнеугрожающих состояний, таких как пневмония или пневмонит. Тяжесть заболевания в значительной степени зависит от состояния защитных механизмов макроорганизма. Так, у иммунокомпрометированных пациентов цитомегаловирус может вызывать развитие тяжелого пневмонита, в то время как у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев протекает в субклинической форме. К вирусам, вызывающим инфекции дыхательных путей, относятся: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, риновирусы и коронавирусы. В секрете дыхательных путей могут быть также обнаружены цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), вирусы кори, паротита, парвовирус В19, вирус бешенства, вирус краснухи, поксвирусы и вирус varicella-zoster.
- Путь передачи - воздушно-капельный или через контаминированные руки. Мероприятия ИК должны быть направлены на предотвращение передачи инфекции воздушно-капельным и прямым контактным путем и включают в себя изоляцию пациентов, использование маски, халата, перчаток и мытье рук.
- Вакцинация против вируса гриппа должна проводиться пациентам из групп высокого риска. Во время эпидемии гриппа А можно использовать амантадин, но не позднее 48 ч после контакта с больным.
- Назначение противовирусной терапии показано иммунокомпрометированным лицам и новорожденным в случае развития диссеминированной инфекции, вызванной ВПГ или вирусом varicella-zoster. Это связано с высокой частотой летальных исходов у этих категорий пациентов.
- Новорожденным и иммунокомпрометированным пациентам, находившимся в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, показано однократное введение специфического иммуноглобулина в течение первых 3 дней после контакта. Введение иммуноглобулина не предотвращает развитие инфекции, однако позволяет уменьшить тяжесть течения заболевания.
- В случае контакта с больным бешенством рекомендуется течение первых 24 ч ввести человеческий антирабический иммуноглобулин в место входных ворот вируса с последующим проведением полного курса вакцинации.
- Вакцинацию комбинированной вакциной против кори, краснухи и паротита следует проводить детям в возрасте 12-18 мес.
Инфекции, протекающие с экзантемой. Многие вирусные инфекции протекают с экзантемой, везикулярной сыпью или другими поражениями кожи. К наиболее распространенным вирусам, вызывающим инфекции этой группы, относятся: энтеровирусы, ВПГ, ВГЧ-6, вирус varicella-zoster, вирус кори, парвовирус В19 и вирус краснухи.
- Основной путь передачи для всех перечисленных вирусов - воздушно-капельный. Инфицирование также может происходить при контакте с элементами кожной сыпи (ВПГ, вирус varicella-zoster, вирус Коксаки А). Мероприятия ИК представлены в таблице 41.1.
- Противовирусная терапия разработана только для инфекций, вызванных ВПГ и вирусом varicella-zoster.
- Вакцины против кори, краснухи и паротита как правило представляют собой живые аттеннуированные вакцины, поэтому их не следует вводить пациентам с тяжелыми иммунодефицитными состояниями.
- К вирусам, которые более редко являются возбудителями НИ, относятся: вирусы геморрагических лихорадок: аренавирусы (Ласса, Мачупо, Жунин) и филовирусы (Марбург, Эбола). При вирусных геморрагических лихорадках требуется проводить строгую изоляцию пациентов, так как передача инфекции может осуществляться через кровь и другие биологические жидкости организма (см. раздел инфекции, передающиеся через кровь). Инфекции, вызванные такими арбовирусами, как вирус лихорадки Денге и вирус желтой лихорадки, и риккетсиозы также протекают с геморрагической кожной сыпью, однако они являются трансмиссивными заболеваниями и не могут передаваться от человека к человеку контактным путем.
- Хантавирусы вызывают развитие геморрагической лихорадки с почечным синдромом, которая может протекать с бронхолегочным синдромом, приводящим к быстрому развитию дыхательной недостаточности и кардиогенному шоку. Факторами передачи хантавирусов являются инфицированные выделения грызунов. Передача инфекции от человека к человека контактным путем невозможна, поэтому не требуется проведения специфических профилактических мероприятий.
Инфекции, передающиеся через кровь. Примерами инфекций, передающихся через кровь, являются: ВГВ, ВГС, инфекция, вызванная вирусом Т-клеточной лейкемии/лимфомы человека (HTLV), ВИЧ-инфекция, а также вирусные геморрагические лихорадки (например, Ласса, Марбург, Эбола). К другим вирусам, которые также могут передаваться через кровь в связи с их персистенцией в лейкоцитах, относятся цитомегаловирус, вирус гепатита Е и ВГЧ-6.
- Основными факторами передачи этих инфекций являются кровь и другие биологические жидкости организма, включая материнское молоко. Риск инфицирования после укола иглой, контаминированной вирусом, составляет 5-40% для ВГВ, 1-10% для ВГС и менее 0,5% для ВИЧ. Данные о риске инфицирования вирусами геморрагических лихорадок отсутствуют, однако известно, что в лихорадочном периоде заболевания в крови больного обнаруживаются высокие концентрации вируса.
- При работе с кровью любых пациентов необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности.
- Эффективными превентивными мероприятиями после контакта с ВГВ являются введение специфического иммуноглобулина против гепатита В с последующей иммунизацией рекомбинантной вакциной против гепатита В.
- Вопрос о необходимости превентивной терапии препаратами интерферона после контакта с ВГС остается спорным.
- В качестве вторичной профилактики ВИЧ-инфекции после контакта с ВИЧ рекомендуется назначить комбинированную антиретровирусную терапию, состоящую из 3 препаратов: одного ингибитора протеазы и двух ингибиторов обратной транскриптазы.
- Эффективным препаратом для лечения лихорадки Ласса является рибаварин; этот препарат также может использоваться для профилактики этой инфекции.
ТАБЛИЦА 41.1
Мероприятия инфекционного контроля при различных вирусных инфекциях
| Вирус/инфекция | Инфицированный материал | Изоляция/Меры предосторожности | Халат | Перчатки | Маска | Отдель- ная палата |
Предупреждение/ Профилактика после контакта |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Аденовирус | Секрет дых. путей, испражнения | Контактная | (+) | + | (+) | - | |
| СПИД/ВИЧ | Кровь, биологические жидкости организма | Универсальные | - | + | - | - | (+) защита глаз, + комбинированная (трехкомпонентная) антиретровирусная терапия |
| Астровирус | Испражнения | Как при кишечных инфекциях | (+) | + | - | - | |
| Калицивирус | Испражнения | Как при кишечных инфекциях | (+) | + | - | - | |
| Коронавирус | Секрет дых. путей, испражнения | Контактная | (+) | + | (+) | - | |
| Вирус Коксаки А, (герпетическая ангина) | Секрет дых. путей, испражнения, элементы кожной сыпи и их содержимое | Контактная | (+) | + | (+) | - | |
| Цитомегаловирус | Секрет дых. путей, моча, грудное молоко | Предотвращение контакта с биологическими жидкостями организма | - | + | (-) | - | + избегать контактов во время беременности (+) ганцикловир (анти-ЦМВ иммуноглобулин) |
| Вирус лихорадки Денге | Кровь | Универсальные | - | + | - | - | + избегать укуса комаров, использовать репелленты |
| Энтеровирусы | Секрет дых. путей, испражнения | Контактная | (+) | + | (-) | - | |
| Хантавирусы (например, Пуумала) | Выделения грызунов | Не требуются | - | - | - | - | |
| Геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса) | Кровь, биологические жидкости организма | Строгая | + | + | + | + | (+) защита глаз, + при лихорадке Ласса можно эффективно использовать рибаварин |
| Вирусы гепатита А и Е | Испражнения | Как при кишечных инфекциях | (+) | + | - | - | + вакцинация и иммуноглобулин при ВГА |
| Вирусы гепатита В и D | Кровь, биологические жидкости организма | Универсальные | - | + | - | - | (+) защита глаз, + вакцинация и иммуноглобулин против гепатита В |
| Вирусы гепатита С, F, G | Кровь, биологические жидкости организма (?) | Универсальные | - | + | - | - | (+) защита глаз, (-) интерферон |
| ВПГ (локализо- ванная инфекция) |
Элементы сыпи и их содержимое | Предотвращение контакта с элементами сыпи и их содержимым | - | + | - | - | (+) ацикловир |
| ВПГ (диссеминиро- ванная инфекция) |
Элементы сыпи и их содержимое, секрет дых. путей | Контактная | + | + | (-) | + | (+) ацикловир |
| Вирус опоясывающего герпеса (локализованная инфекция) | Элементы сыпи и их содержимое | Предотвращение контакта с элементами сыпи и их содержимым | - | + | - | (-) | (+) иммуноглобулин против вируса varicella-zoster |
| Вирус опоясывающего герпеса (диссеминированная инфекция, ветряная оспа) | Элементы сыпи и их содержимое, секрет дых. путей | Строгая | + | + | + | + | (+) вакцинация, иммуноглобулин против вируса varicella-zoster |
| ВИЧ/HTLV | Кровь, биологические жидкости организма | Универсальные | - | + | - | - | (+) защита глаз, + комбинированная (трехкомпонентная) антиретровирусная терапия |
| Вирус гриппа | Секрет дых. путей | Как при воздушно-капельных инфекциях | - | (+) | (+) | + | (+) вакцинация, амантадин |
| Корь | Секрет дых. путей | Как при воздушно-капельных инфекциях | - | (-) | (+) | (-) | + вакцинация |
| Паротит | Секрет дых. путей | Как при воздушно-капельных инфекциях | - | (-) | (+) | (-) | + вакцинация |
| Вирус парагриппа | Секрет дых. путей | Контактная | - | (+) | (+) | - | |
| Парвовирус В19 | Секрет дых. путей, кровь | Предотвращение контакта с кровью | - | + | (+) | - | + избегать контакта с возбудителем во время беременности |
| Полиовирус | Секрет дых. путей, испражнения | Как при кишечных инфекциях | (+) | + | (-) | - | + вакцинация |
| Вирус бешенства | Секрет дых. путей | Как при воздушно-капельных инфекциях | (+) | + | (+) | - | + человеческий антирабический иммуноглобулин в место укуса/ослюнения, вакцинация |
| РС-инфекция | Секрет дых. путей | Контактная | + | + | (-) | + | + отдельная палата только для детей> |
| Ротавирусный гастроэнтерит | Испражнения, секрет дых. путей | Контактная | + | + | (+) | - | + гигиеническая дезинфекция рук (!) |
| Вирус краснухи | Секрет дых. путей | Контактная | + | + | + | + | + избегать контакта во время беременности, вакцинация |
| Мелкие округлые безоболочечные и оболочечные вирусы (SRV, SRSV) | Испражнения | Контактная | (+) | + | - | - | |
| Ветряная оспа | Секрет дых. путей, элементы кожной сыпи | Строгая | + | + | + | + | (+) вакцинация, иммуноглобулин против вируса varicella-zoster |
| Жёлтая лихорадка | Кровь | - | - | + | - | - | + избегать укуса комаров, вакцинация |
+ - рекомендуется; (+) - рекомендуется только при проведении процедур, сопряженных с высоким риском инфицирования (санация трахеобронхиального дерева, видимая контаминация), у пациентов из групп высокого риска или при тесном контакте с пациентом; (-) - необходимость использования точно не определена/нет необходимости; - нет необходимости
Литература
Benenson A.S., editor. Control of communicable diseases manual. 5th ed. Washington: American Public Health Association; 1995.
Fields D.N., Knipe D.M., Howley P.M., editors. Fields virology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1995.
Hu D.J., Kane M.A., Heymann D.L. Transmission of HIV, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings: a review of risk factors and guidelines for prevention. World Health Organization. Bull World Health Organ 1991; 69:623-30.
Weber D.J., Rutala W.A., Hamilton H. Prevention and control of varicella zoster infections in health care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:694-705.
Дата размещения: 12.02.2004 © 2000-2007 НИИАХ СГМА |
 |